三十年临证经验集-k8凯发旗舰
五味子治咳喘，由来久矣。远自仲景，近迄天士，历代大家鲜有不用之者。然五味子虽为咳喘妙药，并非适用于所有病人。宜者用之，效可立见；不宜者服之，害亦非浅。故于宜与不宜之间，须究心焉。清·叶天士为一代宗师，每因虚劳喘咳方中用五味子，屡遭徐灵胎之评责。可见五味子虽为治病良药，若要投遣得当，亦非易事。
五味子秉酸收之性，有敛肺保肾之功。因其酸敛，则有凝痰、滞邪、聚火之弊。是故五味子所治之咳，乃肺肾不足、元气耗散之咳，取其固守金水则喘咳自止。若夫外因客邪、内缘停痰火热之类所致之喘哮咳嗽，则五味子避之犹恐不及，是为大忌者也。如若虚实相兼之证，必用五味子时，可与泻实之药同用，相辅而成功。仲景用五味子，每与干姜为伍者，职是之故也。如小青龙汤为风寒束表、饮停于中之喘咳；射干麻黄汤之治痰饮喘咳等皆是。关于五味子之适用宜忌，徐灵胎于《临证指南》之批语中言之甚详：“此老(指叶天士)于补剂中用五味子极多，以其能收摄元气归于下焦；或收敛肺气不使上逆。皆历代医书相传之法，其实皆谬也。五味子专于收敛，倘有一毫风寒痰火内外之邪，用之则永远不出而成痼疾。故仲景治虚方宁用牡蛎、龙骨，从无五味者。其咳证之用五味，必与干姜同用，从无独用者，历考自知，乃千余年竟无知者，而杀人无数矣。”东垣亦曰：五味子“治咳以之为君，但有外邪者，不可聚用，恐闭其邪气，必先发散尔后用之乃良。有痰者，以半夏为伍；喘者阿胶为伍，但分量少不同耳。”两位先贤之论，言简意赅，于五味子疗咳之宜忌，已得其要领矣。
余临证间，亦恒用五味子以治慢性咳嗽，于肺金气阴伤损之“老年性慢性支气管炎”，辄加用于辨证处方中，收效之良，非他药可比拟。余于十四、五年前治一女同事，自幼得气管炎，经年咳嗽不已。春夏咳稀，秋冬咳甚，三十余年历治不愈。余详察四诊，知其内外无邪，纯属虚证，适与中药西制之五昧子糖浆，服一瓶后咳嗽大减，连进五大瓶(每瓶500ml)，三十余年之痼疾，竞得根治。
又曾治一八旬老妪，子孙孝顺，经济宽裕。橘子苹果，日啖不辍。人参蜂皇浆之类温补之品，相继迭进。渐至口干、内热、咳嗽频仍，数月不瘳。余诊其脉，弦而有力，略带涩意，舌红而干，中心剥苔。显属肺肾燥热，津伤咳嗽，治当益胃生津，润肺止咳。虑高年胃气多弱，兼顾健运中焦，投以叶氏养胃汤加川贝粉。首次服药后即觉舒泰异常，为数月来所未有，三、四帖后咳减过半。复诊时舌红已退，于原方中加五味子3g，服后咳又骤增，口干心烦。因速泻去五昧，仍服原方，则日愈一日，连服二周，诸证悉愈。此例属内热伤津而不宜用五味子收敛者。由此可知五味子治咳喘有宜与不宜之别，临证时当有所斟酌，不可一概施用。夫药本无过，全在医家之驾驭得法与否耳。
“百合”妙蠲“老慢支”
老年性慢性支气管炎，为现代西医病名，中医归入内伤咳嗽门内。此病为老年患者之多发病、常见病，严重影响老人健康。而且看似症状简单，单纯型者仅见咳嗽、多痰，但治之却非容易。往往化痰止咳，养阴润肺、肃肺降逆、收敛肺气等法，常在似效不效之间，均难达临床治愈效果。或作饮邪论治，用消痰逐饮之方，甚至投以劫药，收效依然甚微。此非治法之不善，方药之不灵，宜将病机仔细分析，然后对证施治，法应证用，始能合辙。
此病主症为咳嗽、咳痰，以晨起为著，痰呈白色泡沫状，粘稠不易咯出，偶有痰中带血。兼症可见咽燥口干、午后潮热，或见手足心热，或失眠盗汗，形体消瘦，神疲乏力。而舌苔、脉象常无明显异常。本病好发于秋冬季节，又为发病学之一大特点。
咳嗽一症虽属肺病，而经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”而形成此病之病原究在何处?《类证治裁》曰：“五脏六腑虽皆令人咳，然终不离乎肺、牌、肾也。盖肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾与肺实为母子之脏。因痰致咳者，痰为重，主治在脾。因咳动痰者，咳为重，主治在肺。无痰干咳者，阴虚为重，主治在肾。”老慢支痰量不多，且粘稠不易咯出，当是因咳动痰，其病宜治在肺。再勘其痰，医书谓白色泡沫之痰出于肺，稠厚湿浊之痰出于脾，色灰黑而质重沉水之痰出于肾。则本病之痰为肺金自生之痰。至于痰之性质当属肺津亏损之燥痰。其痰量少粘稠，兼见咽燥口于，潮热盗汗等症，已可概见。且《类证治裁》曰：“秋季咳，燥气乘金也，治宜清润。”但病患者年事已老，正气渐虚，加之久咳必损肺气，病者又多见神疲乏力，故治法必兼益气，始无偏弊。虽云气阴两虚为此病之本，而粘痰难出又为此病之标。生津润燥固可杜其生痰之源，而已生之痰仍当使之消除。故治法当益气养阴、消痰止咳。因一时难得合适成方，孟城不揣浅陋，自拟一方，颜日“百合畅肺饮”，用治单纯型老年性慢性支气管炎，适应者颇众，余屡用有效，故敢公诸同好。
百合畅肺饮方：
太子参9g百合15g麦门冬9g五味子6g玉竹9g杏仁9g苏子9g枇杷叶9g(包)炙甘草3g
记忆口诀：百合畅肺草参萎，麦冬杏苏枇杷味。
本病肺阴亏损、津伤燥咳，故以养阴生津、润肺化痰之百合为君，一药而标本兼治。玉竹、麦冬助生阴液，以滋化源；杏、苏、枇杷，降气消痰，以止咳逆；太子参益其肺气，炙甘草调和诸药。用五味子者，因痰逆日久，肺气易致耗散，宜乎稍佐酸敛之品。且本病以傍晚及清晨发作较剧，《类证治裁》云：“清晨咳为气动宿痰”，“黄昏咳为火浮于肺，当敛而降之，五味子、五倍子之属”，故于方中参入五味。统观全方，具益气养阴、润肺生津、消痰降逆、收敛止咳之功，深合于多数老慢支患者之证候及病机，倘能辨证确切，宜其投剂有应。
又方中太子参一味，改动宜慎，党参嫌其性燥，恐伤肺中津液而增病势，洋参沙参，虑其阴凝太过，恐全方乏气运擀旋之能而难行药力，要在详辨脉证而灵机变通也。
以上所述为“老慢支”中主要证型及其治法，其余各证不在本文讨论范围之内，恕不赘述。
培土生金愈久嗽
咳嗽为肺系疾患之主要证候，《黄帝内经·素问》“咳论”对此早有专篇论述。现代中医将咳嗽划分外感、内伤两大类，颇合临床实用，但此分类在明代张景岳之《景岳全书·咳嗽》篇已有记载：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一日外感，一日内伤，而尽之矣。”
关于外感咳嗽，本文暂置不论。而于内伤咳嗽《素问·咳嗽》早有明文，如“咳论”曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调脏腑功能失调，影响及肺均能导致咳嗽。“咳论”且详述五脏咳与六腑咳各自证候，为治咳提供临床依据。虽后世医家治疗咳嗽已不甚采用五脏咳、六腑咳之证候分型，然总不越脏腑功能失调影响及肺而致咳嗽之病理因素。然虽五脏六腑皆能导致咳嗽，而其中与脾胃中土关系最切。故《素问·咳论》又曰：“此皆聚于胃，关于肺。”
据于临床，内伤咳嗽证候甚多，除肺脏自病外，与肝胆、肾脏、脾胃均有密切关系，而其中久咳不愈者常多源自脾胃。
肺为华盖而属金，脾胃为中土而化生万物。按五行相生规律则土能生金。脾胃中土虚衰，土不生金而致肺虚咳嗽，为临床所常见。脾胃虽同属于土．而脾为阴土，胃为阳土，脾主生化气血，输布精微，故其病每多气虚，虽有脾阴损伤一途，而终不及气虚为多，故脾虚致咳者，治以益气健脾、培土生金为大法。胃主通降，又为津液之海，故其病每以津液不足为多。胃虚致咳者，治以养胃生津，培土生金而止咳。
