证治准绳杂病-k8凯发旗舰

　　遗尿者，溺出不自知也。闭癃者，溺闭不通而淋沥滴点也。唯肝与督脉、三焦、膀胱主之。肝脉、督脉主之者。经云：肝足厥阴之脉，过阴器，所生病者，遗溺闭癃。又云：督脉者，女子入系廷孔，其孔溺孔之端也。其男子循茎下至篡，与女子等，其生病癃痔遗溺。故遗溺闭癃，皆取厥阴俞穴、及督脉俞穴也。三焦主之者。经云：三焦下脉在于足太阳之前，少阳之后，出于中外廉，名曰委阳，足太阳络也。三焦者，足太阳、少阳之所将，太阳之别也，上踝五寸，别入贯肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之是也。膀胱主之者。经云：膀胱不利为癃，不约为遗溺是也。然遗溺闭癃，不取膀胱俞穴者，盖膀胱但脏溺，其出溺，皆从三焦及肝、督脉也。闭癃，合而言之，一病也。分而言之，有暴久之殊。盖闭者暴病，为溺闭点滴不出，俗名小便不通是也。癃者久病，为溺癃淋沥点滴而出，一日数十次，或百次，名淋病是也。今分其病立为二门。

　　第六册　大小腑门

　　小便不通

　　丹溪大法，小便不通，有热、有湿、有气结于下。宜清、宜燥、宜升，有隔二隔三之治。如因肺燥不能生水，则清金，此隔二。如不因肺燥，但膀胱有热，则宜泻膀胱，此正治也。如因脾湿不运而精不升，故肺不能生水，则当燥脾健胃，此隔三。车前子、茯苓清肺也。黄柏、知母泻膀胱也。苍术、白术健胃燥脾也。《宝鉴》小便不利有三，不可一概而论。若津液偏渗于肠胃，大便泄泻而小便涩少，一也，宜分利而已。若热搏下焦津液，则热湿而不行，二也，必渗泄则愈。若脾胃气涩，不能通调水道，下输膀胱而化者，三也，可顺气，令施化而出也。东垣大法，小便不通，皆邪热为病，分在气在血而治之。以渴与不渴而辨之。如渴而不利者，热在上焦肺分故也。夫小便者，是足太阳膀胱经所主也。肺合生水，若肺热不能生水，是绝其水之源。经云：虚则补其母，宜清肺而滋其化源，故当从肺之分，助其秋令，水自生焉。

　　又如雨如雾如霜，皆从天而降下也。且药有气之薄者，乃阳中之阴，是感秋清肃杀之气而生，可以补肺之不足，淡味渗泄之药是也。茯苓、泽泻、琥珀、灯心、通草、车前子、木通、瞿麦、蓄之类，以清肺之气，泄其火，滋水之上源也。如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而小便不通也。

　　热闭于下焦者，肾也、膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。易老云：寒在胸中遏塞不入，热在下焦填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阴之剂，阳无以化，何以补重阴之不足也。须用感地之水运而生大苦之味，感天之寒气而生大寒之药，此气味俱阴，乃阴中之阴也。

　　大寒之气，人感之生膀胱。寒水之运，人感之生肾。此药能补肾与膀胱。受阳中之阳热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也。夫用大苦寒之药，治法当寒因热用。又云：必伏其所主，而先其所因，其始则气同，其终则气异也。如热在上焦，以栀子、黄芩。热在中焦，以黄连、芍药。热在下焦，以黄柏。热在气分，渴而小便闭，清肺散、猪苓汤、五苓散、茯苓琥珀汤、红秫散。热在血分，不渴而小便闭，滋肾丸、黄连丸、导气除燥汤。东垣治一人病小便不利，目睛突出，腹胀如鼓，膝以上坚硬，皮肤欲裂，饮食不下，服甘淡渗泄之药皆不效。曰疾急矣。非精思不能处，思之半夜，曰吾得之矣。经云：膀胱者，津液之腑，必气化而能出焉。多服淡渗之药而病益甚，是气不化也。启玄子云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。甘淡气搏皆阳药，独阳无阴，欲化得乎。

　　遂以滋肾丸群阴之剂投服，再服即愈。渴而腹冷，水气也。《金匮》云：小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。以小便利，腹中温为度。小便不通，腹下痛，状如覆碗，痛闷难忍者，乃肠胃干涸，膻中气不下。经云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。膻中者，臣使之官，三焦相火，肾为气海也。王注曰：膀胱津液之腑，胞内居之，少腹处间毛五内胞器，若得气海之气施化，则溲便注下，气海之气不及，则隐秘不通，故不得便利也。先用木香、沉香各三钱，酒调下，或八正散，甚则宜上涌之，令气通达，便自通利，经所谓病在下，上取之。王注曰：热攻于上，不利于下，气盛于上，则温辛散之，苦以利之。一方，煎橘红、茯苓汤，调木香、沉香末服之，空心下。丹溪云：小便不通，属气虚、血虚、有实热、痰气闭塞，皆宜吐之，以提其气，气升则水自降，盖气承载其水者也。气虚用参、术、升麻等，先服后吐，或就参、药中调理吐之。血虚用四物汤，先服后吐，或就芎归汤探吐之。痰多，二陈汤，先服后探吐之。痰气闭塞，二陈加香附、木通探吐之。实热当利之，或用八正散，盖大便动则小便自通矣。或问以吐法通小便，方论中未尝有之，理将安在？曰：取其气化而已。何则？《内经》谓三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。故上中下三焦之气，有一不化，则不得如决渎之水而出矣，岂独下焦膀胱气塞而已哉。上焦肺者，主行荣卫，通调水道，下输膀胱，而肾之合足三焦，下输又上连肺，此岂非小便从上焦之气化者乎。张仲景有言，卫气行则小便宣通，其义亦在是矣。《内经》又谓脾病则九窍不通，小便不利，是其一也。此岂非小便从中焦之气化者乎。由是而言之，三焦所伤之邪不一，气之变化无穷，故当随处治邪行水，求其气化，亦无穷也。然而大要在乎阴与阳无相偏负，然后气得以化。若方盛衰论曰：至阴虚，天气绝，至阳盛，地气不足。夫肾肝在下，地道也。心肺在上，天道也。脾胃居中，气交之分也。故天之阳绝而不交于地者，尚且白露不下。况人同乎天，其在上之阳不交于阴，则在下之阴无以为化，而水道其能出乎。东垣引《八十一难经》谓，有阴阳相乘，有覆有溢，而为内关，不得小便者。有或在下之阴虚，在上之阳盛，不务其德而乘之，致肾气之不化者，必泻其阳而举之，则阴可得而平也。

　　若此条所叙之证，皆用吐法，盖因气道闭塞，升降不前者而用耳。何尝舍众法而独施是哉。丹溪尝曰，吾以吐通小便，譬如滴水之器，上窍闭则下窍无以自通，必上窍开而下窍之水出焉。予尝推是开窍之法，用之多验，姑书一二证以明之。甲午秋，治一妇人，年五十，初患小便涩，医以八止散等剂，展转小便不通，身如芒刺加于体。予以所感霖淫雨湿，邪尚在表，因用苍术为君，附子佐之，发其表，一服即汗，小便实时便通。又治马参政父，年八旬，初患小便短涩，因服药分利太过，遂致闭塞，涓滴不出。予以饮食太过，伤其胃气，陷于下焦，用补中益气汤，一服小便通。因先多利药，损其肾气，遂致通后遗尿，一夜不止，急补其肾，然后已。凡医之治是证，未有不用泄利之剂者，安能顾其肾气之虚哉。表而出之，以为世戒。有瘀血而小便闭者，宜多用牛膝。《本事方》云：顷在陵，有一贵官妻外家，小便不通，脐腹胀痛不可忍，众医皆作淋治，如八正散之类，数种皆治不通，病愈甚。予诊之曰，此血瘕也。非瞑眩药不可去。乃用桃仁煎，初服至日午，大痛不可忍，卧少顷，下血块如拳者数枚，小便如黑豆汁一二升，痛止得愈。此药猛峻，气虚血弱者，宜斟酌之。大抵小腹痛胀如覆碗者为实，亦分在气在血，气壅塞于下者，木香流气饮。