证治准绳杂病-k8凯发旗舰

　　然而诸气岂尽是胃气者哉，乃因胃气以资其生故也。脾胃居中心，肺在上，肾肝在下，凡有六淫七情劳役妄动上下，所属之脏气，致虚实胜克之变，过于中者，而中气则常先，是故四脏一有不平，则中气不得其和而先郁矣。更有因饮食失节，停积痰饮，寒温不适所，脾胃自受，所以中焦致郁之多也。今以其药兼升降而用之者，盖欲升之，必先降之，而后得以升也。欲降之，必先升之，而后得以降也。老氏所谓：将欲取之，必先与之。其苍术足阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃强脾，开发水谷气，其功最大。香附阴血中快气药也，下气最速，一升一降，以散其郁。抚芎者，足厥阴直达三焦，俾生发之气，上至头目，下抵血海，通疏阴阳气血之使者也。然用此不专开中焦而已，其胃主行气于三阳，脾主行气于三阴，脾胃既布，水谷之气行，纵是三阴三阳各脏腑自受其燥金之郁者，亦必因胃气可得而通矣。天真等气之不达，亦必可得而伸矣。况苍术尤能径入诸经，疏泄阳明之湿，通行敛涩者也。观此六郁药之凡例，其升降消导，皆因《内经》变而致，殆将于受病未深者设也。若或气耗血衰，津液枯竭，病已入深，宁复令人守此，不从病机大要治法，以有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜者哉。不然，如前条中风、伤寒外邪者，尚分虚实论治，何乃郁病属内伤多者，反不分之乎。先生之意当不止是，集书者不能备其辞也。曰子言郁乃燥淫之别称，刘河间则又以怫郁属热者何也？曰燥之为气，有凉有热而燥者，秋风气至大凉，革候肃杀坚劲，生气不扬，草木敛容，人物之象一也。在人身则腠理闭密，中外涩滞，气液皆不滑泽，是以《原病式》叙诸涩枯涸，干劲皴揭者，在燥淫条下，从化何如，《内经》有之，少阴、少阳热火下临，肺气上从，白起金用草木眚。河间又谓六气不必一气独为病，气有相兼，或风热胜湿成燥涩者，或肺受火热、致金衰耗津而燥者，或火热亢极、兼贼鬼水化、反闭塞而燥者，或因寒邪外闭腠理、阳气郁而成燥，其病在外，甚亦入内。或口食生冷，阳气内郁而成燥热者，其病在肉里，甚亦在外。或兼于湿者，湿主于否，因致怫郁成热以燥者。或兼风者，因热伤肺金不能平木，而生风胜湿而燥也。易曰：燥万物者，莫乎火。燥之从化者，其此之谓欤。至于论郁之为病，外在六经九窍四属，内在五脏六腑，大而中风、暴病、暴死、颠狂、劳痨、消渴等疾，小而百病，莫不由是气液不能宣通之所致。治郁之法，有中外四气之异，在表者汗之，在内者下之。兼风者散之，热微者寒以和之，热甚者泻阳救水，养液润燥，补其已衰之阴。

　　兼湿者，审其湿之太过不及，犹土之旱涝也。寒湿之胜，则以苦燥之，以辛温之。

　　不及而燥热者，则以辛润之，以寒调之。大抵须得仲景之法治之，要各守其经气而勿违。然方论止叙风寒湿热四气之病，无燥火二淫之故。殆是从四时令气之伤人者，于秋不言伤其燥，而乃曰伤其湿者，为相火代君火行令于暑，故止言热而不言火，夫如是之天气合四时者尚不能明，况能推究人以一气之变，亦如天气六淫之分者乎。

　　且人气之燥火二淫，常通贯于风寒湿热病中，尤多于四气之相移也。何以言之？在病之冲逆奔迫即属之火，气液不得通即属之燥，其火游行于五者之间，今不以为言，尚不可也。抑夫燥者，正属五行金气所化，而亦舍之，此何理焉。及观其所立气门，多是二淫之病，可见其不识人气有六化六变之道，宜乎其治气病之法，无端绪矣。

　　【诊】郁脉多沉伏，郁在上则见于寸，郁在中则见于关，郁在下则见于尺。郁脉，或促、或结、或涩。滑伯仁云：气血食积痰饮，一有留滞于其间，则脉必因之而止涩矣。但当求其有神，所谓神者，胃气也。

　　第二册　诸气门

　　痞

　　或问痞属何脏？邪属何气？曰尝考之《内经》，有阳明之复，心痛痞满者。注以清甚于内，热郁于外。太阳之复，心胃生寒，心痛痞闷者。注以心气内燔。备化之纪，病痞。卑监之纪，留满痞塞。太阴所至，为积饮否隔。注皆以阴胜阳也。由是观之，则是受病之脏者，心与脾也。因而怫郁壅塞不通为痞者，火与湿也。其论致病所由之邪，则不可一言而尽。天气之六淫外感，人气之五邪相乘，阴阳之偏负，饮食七情之过节，皆足以乱其火土之气。盖心、阳火也，主血。脾、阴土也，主湿。

　　凡伤其阳则火怫郁而血凝，伤其阴则土壅塞而湿聚，二脏之病，相去不离方寸间，至于阴阳之分，施治之法，便不可同也。何则？《金匮要略》水病篇谓：心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作者，二条同是语也。但一条之上有气分二字，用桂枝去芍药，加麻黄附子细辛汤，治为水寒之邪闭结，气海之阳不布，荣卫不行。一条用枳术汤，为中焦水停土壅故也。又胸痹篇云：胸痹心下痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。一证列二方，原其意盖是留气结在胸为重者，便须补中。又心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。《伤寒论》中，有谓病患手足厥冷，脉作紧，邪结在胸中者，当吐之。脉浮大，心下反硬，有热属脏者，下之。兹二者为不汗下而痞满，从其邪有高下，故吐下之不同。若经汗下而心下痞，则以诸泻心汤。大抵痞与结胸，同是满硬，但结胸则涌治，岂非仲景治痞亦在心脾二脏，从火土之阴阳者欤，各适其宜而治。高者越之，下者竭之，上气不足推而扬之，下气不足温而行之。高者抑之，下者举之，郁者开之，结者解之，寒者热之，热者寒之，虚则补，实则泻，随机应变以为治。东垣云：夫痞者，心下满而不痛是也。太阴者湿也，主壅塞，乃土来心下为痞满也。伤寒下太早亦为痞，乃为寒伤其荣，荣者血也，心主血，邪入于本，故为心下痞闷。仲景立泻心汤数方，皆用黄连以泻心下之土邪，其效如附应桴。故《活人书》云：审知是痞，先用桔梗枳壳汤，非以此专治痞也。盖因先错下必成痞证，是邪气将陷而欲过胸中，故先用截，散其邪气，使不至于痞。先之一字，早用之义也。若已成痞而用之，则失之晚矣。不惟不能消痞，而反损胸中之正气，则当以仲景痞药治之。经云：察其邪气所在而调治之，正谓此也。非止伤寒如此，至于酒积杂病下之太过，亦作痞伤。盖下多亡阴，亡阴者，谓脾胃水谷之阴亡也。故胸中之气因虚下陷于心之分野，则致心下痞，宜升胃气，以血药兼之。若全用气药导之，则其痞益甚，甚而复下之，气愈下降，必变为中满膨胀，皆非其治也。又有虚实之殊，如实痞大便闭者，浓朴枳实汤主之。虚痞大便利者，白芍陈皮汤主之。如饮食所伤痞闷者，当消导之，去其胸中窒塞。上逆兀兀欲吐者，则吐之，所谓在上者，因而越之也。海藏云：治痞独益中州脾土，以血药治之，其法无以加矣。伤寒痞者从血中来，杂病痞者亦从血中来，虽俱为血证，然伤寒之证从外至内，从有形至无形，故无形气证，以苦泄之，有形血证，以辛甘散之。中满者勿食甘，不满者复当食也。中满者，腹胀也。如自觉满而外无腹胀之形，即非中满，乃不满也。不满者病也，当以甘治之可也。主方，黄补中汤加柴胡、升麻。缘天地不交为痞，今以猪苓、泽泻从九天之上而降，柴胡、升麻从九地之下而升，则可以转否而为泰矣。无形气证，以苦泄之，枳实、黄连之类，大消痞丸、黄连消痞丸、失笑丸。有形血证，以辛甘散之，枳实理中丸、人参汤、半夏泻心汤。伤寒五六日，不论以下未下，心下痞满，泻心汤、小柴胡汤加枳、桔主之。少阴面赤下利，心下痞，泻心汤加减例，易老单用泻心汤，用钱氏法。