重订广温热论-k8凯发旗舰
其八兼痢:伏邪本多自利症,表症初起,即每日解数次稀臭水者是也,详见后自利条下;更有春夏之交,一得伏邪,即兼下利红白,而里急后重者,名为兼痢。初起慎勿作痢治,盖痢属里症,今见伏邪之发热、头痛,为表里俱病,先用透伏邪之法解其表,表解而里自和,其痢多有不治而愈者。若用治痢之法先清其里,里气虚而表邪陷,轻者增其烦躁、神昏,重者遂至呕逆、昏愦而危矣。所以古人于时痢初起,专主仓廪汤,一意先解其表,但加陈仓米以和中。俟表症解后,里热症具,方可议清议下。不但香连、承气之类初宜暂缓,即淡渗分利,亦宜缓投于表症未解之先。若表症已解,而里积未除,则宜葛根芩连汤,加青、陈、楂、曲,清消之,甚加枳实导滞丸缓攻之;中路可用白头翁汤苦坚之。大凡痢症夹表,先见身热,即宜缓用苦寒、淡渗、清里之药,用之必增呕逆,此历验不爽者,不特时行症兼痢为然。若温热病而兼痢,多属湿热与积滞,互结胃肠,治法总以疏利、推荡、清火为主。惟伏邪火毒太甚,骤发即下纯红、纯紫恶血,或兼见舌燥、谵妄诸症者,黄连、大黄、犀角、鲜地,又在所急,不可拘此论也。
综而言之,以上八条,其辨明所以为温热兼症,固已不惮逐类详审,然总以前所列五辨为主。五者之中,必有一二确据,方于温热门求治,否则各按各门施治可也。若反混以时邪治之,为害甚矣!
第一卷 温热总论
温热夹症疗法
温热,伏邪也。凡言夹者,伏邪夹实、夹虚,二邪夹发者也。如夹痰水、食、郁、蓄血等邪属实者,则以夹邪为先,伏邪为后,盖清其夹邪,而伏邪始得透发,透发方能传变,传变乃可解利也。如夹脾虚、肾虚及诸亡血家症,则以治伏邪为主,养正为辅,盖邪留则正益伤,故不可养正遗邪也。如夹哮喘、心胃痛、疝气诸旧病,则但治伏邪,旧病自已,盖旧病乃新邪所迫而发也。约计之则有十。
一、夹痰水饮入于胃,经蒸变而稠浊者为痰,未经蒸变而清稀者为水,痰与水一物也。痰能作热,水能作冷,温热属伏火症,故夹痰者更增其热,每见昏眩痞闷,右脉滑盛。治法宜桔梗汤加化橘红、栝蒌、贝母,甚则可加稀涎散先吐膈上之伏痰;如痰迷清窍,神昏如迷,口吐涎沫,胸腹按之不痛者,宜加味导痰汤加牛黄清心丸,或昌阳泻心汤加万氏牛黄丸。若夹水,则脉往往相悖,治法亦有不同,不可不细辨也。温热之脉必数,而有水在胸膈,其脉多缓,甚则迟弦,此脉夹水之辨也。温热之舌,一经传里,则转黄、转燥、转黑:若有水在胸膈,则烦躁、谵妄、沉昏诸症具备,而舌色白润,间有转黄、转黑者,亦必仍有滑苔,或满舌黄黑,半边夹一二条白色,或舌尖舌本俱黄,中间夹一段白色,此舌夹水之辨也。温热胸满,心下硬痛,手不可按;一有水在胸隔,心下虽满痛,按之则软,略加揉按,漉漉有声,甚则肠下抽痛,干呕短气,或腰重足肿,下利溺少,此症夹水之辨也。温热症见夹水脉症,虽有表,不宜纯用辛凉发散,纯用则表不能解,而转见沉困;有里症,不可早用苦寒,早用则必转加昏愦。此水气郁遏热邪,阳气受困,宜于发表清里药中,加辛燥利水、利气之品,以祛水气。迨水气去,郁遏发,然后议攻、议凉,则无不效者矣。燥湿,则半夏、苍术;利水,则木通、苓、泽;利气,则莱菔子、草果仁、青木香。甚则有可投控涎丹、大陷胸汤者。故温热虽属伏火,往往有投三承气、黄芩、白虎,而偶用温燥药收功。遂至讼清热之非者,不知伏火乃其本气,夹杂乃其间气耳!二、夹食滞温热夹食滞者最多,而有食填胸膈,食入肠胃之不同。入肠胃则为阳明积热症,治法备于三承气汤。惟食在胸膈,虽症见恶食、吞酸、嗳气、腹满、欲吐不吐、呕逆痞闷,而往往有脉沉手足冷者。误认三阴,投以温剂,却无一毫热渴,而烦躁倍增,甚则一二日即死。盖膈间为阴阳升降之路,食填之则气闭,气闭则郁热无所疏泄,误温则热愈郁。热郁于内,故外无发热症;热郁于下,故上无口渴症。伏邪以出表为浅,入里为深,此病一温,则逼邪入里,故并至死而不见热症也。由前五辨法,既辨得为温热症矣,而遇脉沉手足冷,即当细询其胸膈,若痞塞闷痛,即是夹食。再辨其舌苔白浓,而微兼淡黄,益为食填膈上明证,可于桔梗汤中加枳壳、青皮、莱菔、曲,甚则用吐法以宣之,外治用连豆散敷之,使膈间阳气宣达,然后热症自见,则解表清里,无或误矣。
三、夹气郁温热症夹气郁者,初起时症悉同,而多脉沉、手足冷、呕逆、胸满,颇类夹食。但夹食为有物,为实邪,舌苔浓白而微黄,胸膈满痛不可按,按亦不移。夹气为无物,为虚邪,舌苔白薄,胸膈满痛,半软而可按。先宜宣通其郁,然后解表清里,自无不效。若不舒郁而徒发表,则里气不能外达,而难于彻汗;遽用清下,则上气不宣,多致痞逆。惟于解表药中加苏梗、青皮、郁金、香附之类,以宣其气,则表易解;于清里药中加栝蒌、川贝,以舒其郁,则里易和。但川贝母虽为舒郁要药,而力薄性缓,必用至五钱一两,方能奏效,若加四磨饮子则尤捷。
四、夹蓄血伏邪传经之后,蓄血最多,从治攻里,兹不具论。惟本有内伤停瘀,复感伏邪,于初起一二日,病之表症悉具,而脉或芤或涩,颇类阳症阴脉,但须细询其胸腹、胁肋、四肢,有痛不可按而涩者,即为蓄血;确知其非阳症见阴脉,则是表症见里脉矣。治法必兼消瘀,红花、桃仁、归尾、赤芍、元参、元胡、山楂之类,量加一二味;重则加炮穿山甲一钱,则表邪易解,而芤涩之脉亦易起。若误认芤涩为阴,而投温剂,轻则变剧,重则危矣。至于里症发现,宜用吴氏桃仁承气汤,加干漆、炒川连,泻火攻血。其蓄血或从呕出,或从泄出,须审其色。红紫而散者可治,色如败衄,而凝结成块,多兼血水,此正气已脱,邪不能留也。又或如污泥而粘腻不断,臭秽异常者,此津气已败,与浊腐同下也,症多不治。如胁痛、少腹痛,手不可按,甚至昏迷不省,少顷复苏,乃瘀血上冲,症名血厥,大便或秘或黑,轻则香壳散,重则代抵当丸、拔萃犀角地黄汤,加炮穿山甲一钱,最破瘀积。若瘀结不散,必发热如狂,咳喘呕逆;若发汗太过,误触瘀血,则或呕或泄,或发呃逆。但活血消瘀,则呕泄呃逆自止。