重订通俗伤寒论-k8凯发旗舰

　　重按无根。大汗出。是正气已脱。顷刻即死也。脉至乍疏乍数者。为脾败。阴阳散乱者亦死。凡大虚欲脱之症。脉浮而洪。身汗如油。喘而不休。水浆不下。形体不仁。乍静乍乱。五脏之气皆脱。命根已绝也。然未知何脏先绝。若汗出发润。喘而不休者。此为肺先绝也。阳反独留。形体如烟薰。直视摇头者。此为心绝也。唇吻反青。四肢极者。此为肝绝也。环口黧黑。柔汗发黄者。此为脾绝也。溲便遗失狂言。目反直视者。此为肾绝也。

　　【治】一误汗气脱。凡过汗误汗。自汗不止者。宜卢氏桂枝参煎。（桂枝、太子参、生、白芍、白术各二钱、新会皮八分、炙甘草五分、浮小麦五钱、麻黄根三钱醋炒。）若仍不止。几有亡阳者。

　　宜固汗屏风散。（生黄、生白术、防风、牡蛎各三钱、浮小麦五钱、麻黄根四钱醋炒、五味子一钱。）阳虚自汗脉沉细者。宜回阳正气饮。（人参、附子各一钱、生三钱、生白术、当归、枣仁各二钱、炙甘草五分、麻黄根二钱醋炒）

　　二妄下阴脱。凡伤寒温热。攻下太过。脾胃受伤。心中懊。起卧不安。下泻不止者。宜举陷参煎。

　　（文元参、黄各二钱、炒白术、茯苓、陈皮、柴胡、升麻各一钱、炙甘草五分、泽泻二钱、姜枣、灶心土引）三寒凉过剂。伤脾损胃。下利清谷。及下脓血。漏底不止者。宜固下人参煎。（党参、炒白术、附子、化龙骨、肉果霜各钱半、诃子炮姜、木香各一钱、陈粳米、大枣引。）

　　【荣斋按】伤寒过汗以致阳虚欲脱，镇江袁桂生有一个实验治例，足供参考。病者骆达三，素禀阳虚，新感外寒，头痛恶寒，饮食无味，脉息小滑，舌苔滑白；初诊与葱豉二陈汤加荆芥苏叶疏散之剂，服后忽喘息不能卧，头脑中觉热气上升，小腹左偏作痛，呕吐痰水，手指厥冷。脉息沉弱。乃与理中汤合六君子汤加味（别直参一钱、炒白术二钱、炮姜一钱、炙甘草八分、茯苓三钱、姜半夏二钱、广橘皮一钱、上桂八分、白芍三钱、五味子六分。）服后喘呕俱平，腹痛亦止。但仍觉畏寒手冷，进理中汤加姜夏，两剂。后以六君子汤，资生丸等药调养半月而痊（摘录《全国名医验案》）。廉臣先生对这类证候，有一个预防为主的医疗经验。他说：“伤寒当行发表者，必察其人本气阴阳无亏，方可径用。若真阳素亏，平日恶寒喜热，惯服辛温，大便溏滑者；此谓阴脏。宜加附子、炮姜、黄、白术于发表药中，助阳御表，庶免虚阳外越之弊。”这种防患未然的诊疗方法和上面所述的一个治例，对我们有很大的启示。但古医学文献中，同样例子也有，摘录二则，以资参证。“滑伯仁治一人，七月间，病发热，多服小柴胡汤，恶寒甚，肉筋惕。滑诊之，脉细欲绝。曰：‘此升发太过，多汗亡阳，表虚极而恶寒甚也；肉筋惕者，里虚极而阳不复也。’以真武汤进七八服，而愈。”“吴绶治一人，伤寒十余日，曾三四次发汗过多，遂变肉、身振摇、筋脉动惕；此汗多气血俱虚故也。与加味人参养荣汤，二剂而愈。”此两条，一因多服小柴胡汤而遭致了肾阳外越，一因过汗而遭致了气血俱虚。在紧急措施的救治下，总算都转危为安。然而许学士对于那些发汗有问题的病患，却有一个预见性的治例：“乡人邱生，病伤寒，发热、头痛、烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：‘虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰：尺中迟者，营气不足，未可发汗。’用建中汤加当归、黄。至五日，尺部方应。遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。”这是诊疗学上的宝贵经验，如果疏忽了脉诊，盲目发汗，当然也要酿成必然的病变。我认为要深刻了解汗下清消的应用规律，则程钟龄的医门八法，应当熟读精思。

　　（乙）邪陷正虚内闭外脱例

　　【因】伤寒温热。已经汗下清透后。内伤气血精神。其人由倦而渐昏。由昏而渐沉。乃大虚将脱。邪热乘虚内陷之兆。

　　【证】舌红燥起刺。欲伸无力。神昏谵语。或不语如尸。气短息促。手足厥冷。烦躁不得卧。冷汗自出。

　　扬手掷足。大便闭。在男子则囊缩。在妇人则乳缩。叶天士云。平时心虚有痰。外热一陷。里络就闭。人即昏厥发痉。

　　若不急开其闭。或开闭不得法。必致心气与肺气不相顺接。而其人肤冷汗出。躁扰不卧。脉细而急疾。便为气脱之症矣。

　　【脉】内闭外脱之症。脉细而急疾。或沉细而数。

　　【治】急救之法。先宜开其内闭。固其外脱。如叶氏加减复脉汤去米仁、枇杷叶、加皮五味子方。（炙甘草、燕窝各一钱。真阿胶钱半、鲜生地四钱、麦冬三钱、吉林参五分、北沙参三钱、绵皮钱半、五味子五分、南枣二枚。）调入王氏牛黄清心丸。或神犀丹亦可酌用。

　　【荣斋按】俞氏引叶天士学说“平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”这个阶段的症候，据虞阳徐晓岑经验，谓应当“急清络热以开其闭。”药用：“犀角、羚角、石决明、真玳瑁、制胆星、鲜生地、元参、连翘、丹皮、生远志、川贝母、焦山栀，清心牛黄丸一粒。”到了“肤冷汗出，躁扰不卧，脉细而急疾，便为气脱之症矣。”的一个阶段，徐晓岑认为是：“亡阳脱证”，药用“真台参、北五味、麦冬、白术、黄、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、化龙骨、牡蛎。”（见陈根儒《温热论笺正》）附录于此，以应“邪陷正虚内闭外脱”临床时的危急之变。

　　（丙）热深阳郁外闭内脱例

　　【因】凡伤寒温热病。多由兼风兼寒之候。不先祛风散寒以解表。早用苦寒直降。致表不解。而邪反陷入内。外闭者。邪束阳郁之谓也。内脱者。阳盛阴涸之谓也。

　　【证】目赤。或眼白现红丝。鼻干。唇红燥。耳聋心烦。渴喜凉饮。舌苔黄黑而燥。小便黄赤涩痛。

　　大便黄黑稠粘。或溏泻而极臭。或下鲜血。下时肛门热痛。胸至少腹热甚。按之灼手。一身肌表反不发热。

　　虽热亦微。恶寒无汗。反欲拥被向火。甚则四肢厥冷。指甲青紫。

　　【脉】浮虚兼数。重按濡数无力。

　　【治】先以轻扬发表解其外。而外不闭。如邵氏热郁汤。（苏薄荷一钱、青连翘、栝蒌皮、青子芩、青蒿脑各钱半、焦山栀、广郁金各三钱、桔梗一钱、生甘草六分、鲜竹叶三十片。）五叶芦根汤。（藿香叶、薄荷叶、佩兰叶、荷叶各钱半、先用枇杷叶一两、活水芦根一两二钱、鲜冬瓜二两、煎汤代水。）之类。

　　以撤热存阴者救其内。而内不脱。如缪氏竹叶石膏汤。（生石膏五钱、苏薄荷、荆芥、蝉衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麦冬各钱半。生甘草一钱、元参二钱、鲜西河柳五钱、竹叶三十片、冬米一撮。凡温毒痧疹、热壅于肺、逆传心包、喘咳烦闷、躁乱狂越者、非此方不治。）加减竹叶石膏汤。（西洋参一钱、生石膏五钱、生甘草八分、麦冬钱半、仙半夏一钱、青蔗浆三钱、生姜汁两滴、淡竹叶三十片、鲜茅根一两、鲜稻穗三支。）皆可酌用以奏功。一方并治。表里双解。如《外台》三黄石膏汤。（麻黄六分、淡豆豉三钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、青子芩二钱、生石膏五钱。）若表里三焦大热。五心烦灼。两目如火。鼻干面赤。舌黄唇焦。形如涂朱。燥渴引饮。神昏谵语。宜杨氏增损三黄石膏汤。

　　（炒僵蚕三钱、蝉衣十只、苏薄荷二钱、知母二钱、生石膏五钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、青子芩二钱）如热郁腠理。能内外分消。若胸腹胀满。痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。