中医临证经验与方法-k8凯发旗舰

周××，男，40岁。胃脘疼痛3年多。医诊溃疡病，十二指肠壅积症。先用西药久治不效，后用中药养阴清热，诸证亦不减，审其证见口干口苦，脘腹疼痛，纳呆食减，腰困腰痛，舌苔黄厚、脉弦大紧数尺脉尤甚。乃云：脾肾虚寒也。宜理中地黄汤加减。处方：附子、肉桂、党参、白术、干姜、甘草、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。服药2剂，诸证俱减。继服10剂，诸证消失。某医问：脉数为热，何老师反用附、桂?答曰：此数脉之见非数主热也，乃寒邪凝结之脉也。君不见此数与紧大之脉相兼乎?故以大辛大热之药以破阴邪也。

小大不利治其标，小大利治其本

余始读《素问·标本病传论》：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病。先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气有同气。小大不利治其标，小大利治其本。病发而有余，本而标之，先治其奉，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其奉”句，言诸病之治均予治本．惟中满与大小便不利治其标。感到甚难理解。其难理解者何?一者《素问·阴阳应象大论》早就有言治病必求于本，何此处又言治其标?且夫明，张景岳《景岳全书·传忠录》亦云：“万事皆有本，而治病之法尤惟求本为首务。”此难理解者一也。二者中医基本理论中阐述治则时明言急则治其标，缓则治其本，而本论何独有治标者，此难理解者二也。及至读到《景岳全书·传忠录》：“盖中满则上焦不通，大小不利则下焦不通，此不得不为治标以开通道路而为升降之所，由是则虽曰治标而实亦所以治本也。”《伤寒论》：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”句，始知治标者，为促其升降之机也。

《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏取决于胆也。”李东垣云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”其言胆者乃言人体之气非升降不得安也。《素问·六微旨大论》云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出人，无不升降。化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”其小大不利，中满者，升降滞也。升降滞则气立孤危，故诸病之小大不利，中满者，先治其小大不利、中满，以复升降生化也。例如：曾治患者高××，男，30岁。流行性乙型脑炎持续高热昏迷7天。医始以大剂清瘟败毒饮、安宫牛黄丸与西药配合治疗不效。余察其深度昏迷，肢厥脉微，舌苔黄燥。询其家属，云：大便已6日不行。按其腹亦胀满。思之：此体厥证也。如此危重之证，不治其升降之机则生化息矣，急宜通腑以促升降。予大承气汤一剂。次日，神清，欲食。后果愈。又如：患者孙××，女，28岁。神经性呕吐9年。时或朝食暮吐，暮食朝吐，时或饮水或饭后即吐，时或数天饮食全废。为此只能靠输液、输血维持生命。为此遍用中、西药物均无效果。邀治于余。察其形销骨立，纳呆食减，畏寒肢厥，舌质淡黯，苔薄白，脉弦大紧。综合脉证，思之：脉弦大紧者，脾胃虚寒也。治宜健脾温中。处方：半夏10克，陈皮10克，人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克。服药10剂，寸效不见。因思《素问·标本病传论》云：“小大不利治其标。”乃问：素日大小便通泰否?答曰：因素日饮食甚少，几乎一昼夜不小便一次。因悟，曰：仲景之治阳虚证必问小便利与不利，不利者，必利小便。此证之不效，恐在于斯也。乃处温中健脾，利水化饮。处方：人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，附子10克，肉桂10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克。汤药入口，非但不吐，且胃脘觉舒。3剂后，饮食后即时有不吐，且微有食欲。20剂后，呕吐全止，饮食增加，每日约吃250g左右。40剂后，饮食如常，体重增加20千克。

战汗与过敏反应

在伤寒、温病的治疗过程中，常常发现一种所谓的战汗现象。伤寒、温病学家认为这是邪气长期逗留在气分不解，且正气又衰，无力抗邪，经过治疗，正气稍复，稍能聚力抗邪外出的一种现象。这种现象如兵家之大决战，故称战汗，此证在汗出以前，常常表现为突然战栗难止，如病情恶化状，继而汗出得解。这种情况，有一次发战而汗出即愈者，有二次，甚至数次发战始愈者。正如清·戴麟郊《瘟疫明辨》所云：“明疫不论初起传变与否，俱以战汗为佳兆，以战则邪正相应，汗则正逐邪出，然有透与不透之分。凡透者，汗必淋漓，汗后身凉，口不渴，舌苔净，二便清，胸腹胁无阻滞结痛，始为全解之战汗，否则余邪未尽而复热，则有再作战汗而解者，有战汗须三四次而后解者，有战汗一次不能再战，待屡下而退者，有不能再作战汗再加沉困而死者，总视其本气之强弱何如耳。”明·吴又可《瘟疫论》列狂汗一证，云：“狂汗者，伏邪中溃，欲作汗解，因其人禀赋亢盛，阳气冲击，不能顿开，忽然坐卧不安，且狂且躁，少时大汗淋漓，狂躁顿止，脉静身凉，霍然而愈。”并在书中列出了战汗时的注意事项。《瘟疫明辨》云：“凡战汗之时，不可服药，补则战止而汗出不透，留邪为患，汗下则太过而成虚脱，应听战汗透彻，再观脉证施治。当战汗时，或多与热汤饮之，助其作汗，战汗之时，脉多停止，勿讶，待战汗之后，脉自见也。大抵战汗之脉，以浮为佳，邪出于表也，虚散微濡应有变，煎独参汤以待之，防其脱也，贫者米饮聊待之，然必察其战后系邪净气欲脱方可用。凡战汗后，神静者吉，昏躁者危，气细者吉，气粗而短者危，戴眼反折者死，形体不仁水浆不下者死。战汗虽为佳兆，亦有吉凶，得战汗固由治得其宜，邪退正复而致，然不可强也。尝见服大发汗药毫不得汗，而饮冷水得汗者，又有用下药得战汗者，凉血活血得战汗者，生津益气得战汗者，种种不一，当知战汗乃阴阳交和，表里通达，自然而然，非可强致也。”

及至临床较久，发现不但伤寒、温病之应汗不汗、正气较虚者有战汗，即如其他诸科病证邪气留恋，正气较虚，用药之后，正气稍复，欲驱邪外出者，亦有出现烦乱不安，全身酸痛加剧，甚或战栗，咽痛，或汗出，或疹出之如战汗状，才得突然而解者。这种情况，有一次即愈者，有数次才愈者，有一次即脱者，种种不一。

例如：荨麻疹、湿疹、牛皮癣之于皮科；胃痛、痹证、郁证、失眠．浮肿、哮喘、内伤发热之于内科；崩漏、带下之于妇科等等，均可突然出现症状加剧，始得全解。

例如：患者高××，男，35岁。4年多来，头痛头晕，肩背酸痛，口苦咽干，胸满心烦，时或全身窜痛，脘腹不适。中、西医久冶不效。察其两脉弦紧稍数，舌苔黄白。综合脉证，诊为少阳枢机不利，湿郁不化，表里同病，虚实互见之证。治用和解泻热，除湿化饮，重镇安神。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，生姜3片，甘草10克，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军4克，龙骨15克，牡砺15克。服药2剂，头痛身痛，胸满心烦加剧，且出现咽喉疼痛，鼻干。继服4剂，诸证消失，愈。