中医临证经验与方法-k8凯发旗舰

黄疸一证，《内经》早有记载。《灵枢·论疾诊尺篇》说：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《素问·平人气象论》说：“溺黄赤安卧者，黄疸。”张仲景发展了《内经》的认识，提出五疸之见，他说：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热结膀胱，身体尽黄，名日谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名日女劳疸，腹如水状不治。心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名日酒疸。”“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而满，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。”王海藏执简驭繁，提出黄疸“宜分阴阳”。后人多宗其说，认为“阳黄多由瘀热，烦渴头汗，脉必滑数；阴黄多由寒湿，身冷汗出，脉必沉微。阳黄系胃腑湿热熏蒸与胆液泄越，上侵肺则发而为黄，其色黄明如橘子，治在胃。阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄，其色晦如烟熏，治在脾。”(《类证治裁》)张景岳认为五疸，阴阳皆不足备，主张分为阴黄、阳黄、表邪发黄、胆黄四种。近年的讲义、著作多求简化，不求深入，仅述脾胆、论阴阳。1970年版《简明中医内科学》说“黄为土之本色，太阴为湿土之脏，是以本病之发生，其因多属于湿，且与脾胃有密切的关系，至其机转，大抵由脾失健运，湿遏于中，胆汁为湿所阻，浸淫肌肉，溢于皮肤而成。由于本病性质的不同，后人又把它分为阳黄，阴黄两大类。”

黄疸的治法，仲景根据表里，寒热、燥湿，虚实的不同，来确定方剂，如湿郁在表者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热在里，腹满溲赤，用攻下之茵陈蒿汤，大黄硝石汤；无实可下，即尤氏所谓不表不里，当利小便，用茵陈五苓散；若热重于湿，心中懊侬，用栀子大黄汤；腹满欲吐，鼻燥，脉浮者，用吐法；若燥而偏于虚者，可用猪膏发煎；若不热不寒，不实而虚、可用小建中汤；腹痛而呕，半表半里，可用小柴胡汤，黄疽夹饮，腹满而喘，用小半夏汤等。朱丹溪拘于一偏之见，认为疸不必分为五种，同是湿热，其言因简而易晓，常被人所引用，致使一些轻浅者治愈，复杂者诸医多瞪目无计可施。喻嘉言看到这种不深入研究之风，大声呼喊：“此恃辨名定之大端，而精微要妙，惟《金匮》有独昭焉。”并制定律三条以作医人之戒，他说：“黄疸病，得之外感者，误用补法，是谓实实，医之罪也；黄疸病，得之内伤者，误用攻法，是谓虚虚，医之罪也。阴疸病，误从阳治，袭用苦寒，倒行逆施，以致极重不返者，医杀之也。”但是，有时因受机械唯物论发展观的束缚，单纯的强调后人比前人进步，不但不能认真考虑喻氏之见，反而认为他是复古倒退。余临证20余载，反复实践，失败之例甚多，未能醒悟。1978年治一患者，山西针织厂工人，刘××。黄疸两个来月，几个医院检查均未确诊。肝、胆、胰均未发现异常。食欲正常，胃脘不痛，肝脾不大，不发热，仅见巩膜皮肤深黄，尿黄赤，黄疸指数38。前医予茵陈剂数十剂不效，百思不得其解，及读至《伤寒》、《金匮》有关之论述：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”“诸黄，猪膏发煎主之。”“男子黄，小便自利，当与虚劳，小建中汤。”始悟茵陈之误。细审其脉舌，苔白而有瘀斑，脉虚大，诊为气血大衰，气滞血瘀，脾土不运。为拟黄芪、党参、当归、鸡血藤、生地、黄精、白术之益气养血，苍白术、青陈皮、柴胡、薄荷之疏肝助脾，三棱、莪术、当归、丹参之活血。2剂后，黄疸竟然大减，体力大增，10剂痊愈．

呃逆

呃逆，又名吃忒，哕。因为胃寒者比较多，所以医者把丁香柿蒂汤作为治疗呃逆的唯一方剂。然因其他原因所致者，往往不被注意，致使病势缠绵。例如：郭××，女，成。呃逆频频，昼夜难止三年多。医诊膈肌痉挛，曾反复住院治疗，仅服中药丁香柿蒂汤，旋覆代赭汤加减即达140多剂。审其证见呃逆连声，逆气上冲，胸满腹胀，口淡乏味，舌苔薄白，脉沉弦缓。诊为脾胃虚衰，肝胃气逆。乃拟健脾益气，疏肝降逆。五磨汤加减：党参10克，乌药10克，槟榔10克，沉香10克，陈皮10克。连服6剂，呃逆停止，继服3剂而愈。郭×x，女，成。呃逆频作20多天，吃饭时好转，不久即复如初，咽喉不利，舌苔薄黄，脉弦寸大。证脉合参，诊为肝胃气逆。为拟降逆和胃。旋覆代赭汤加减：旋覆花12克，代赭石15克，半夏9克，陈皮9克，生姜9克，大枣5枚，党参9克。2剂证减，4剂而愈。

张景岳说：“致呃之由，总由气逆。”因此呃逆的治疗多从降气。但是阳气的循环，无升则无降，无降亦无升，因此气滞血瘀影响气之升降时也可发生呃逆。王清任说：“因血府血瘀……吸气不能下行，随上出，故呃气。”所以用血府逐瘀汤理气活血促其升降可效。例如：傅××，女，成。呃逆频作，昼夜难止8年。近来更加严重，有时嗳气、呃逆同时发作，饮食困难，久用旋覆代赭、丁香柿蒂、五磨汤、橘皮竹茹等汤加减不效。细审诸证，面赤胸痛，口干心烦，脉沉而涩。诊为气滞血瘀，升降失职所致。拟血府逐瘀汤：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、桔梗各9克，柴胡6克，牛膝12克，甘草6克。服药2剂嗳气竞失，呃逆大减，继服10剂呃逆仅偶作一声。但继服上方则寸效不见，乃改用五磨汤4剂而愈。

呃逆实证虽多，虚亦时有出现，虚证之中有脾、肾之别，尤以危重病人多见。例如：岳××，男，71岁。脑血栓形成一1、多月以后，仍然神志时明时迷，偏瘫，二便失禁。近来突然发现呃逆频作，食之难入。先用西药不效。舌质红苔黄稍腻，脉弦滑稍大。证脉合参，诊为气阴俱衰，胃气上逆，为拟益气养阴，降逆和胃之《济生》橘皮竹茹汤加减：竹茹15克，陈皮10克，人参10克，甘草6克，半夏12克，麦冬12克，茯苓6克。2剂呃声减，8剂而愈。

痴呆

痴呆一证，多因痰浊郁于心窍，故痴呆之治，多以化痰开窍治之，所以医者多用郁金、菖蒲、远志、贝母。然病久不愈者，多由气及血，瘀阻心窍，不佐以活血之剂则难收效。例如：刘××，男，成。煤气中毒后半年来一直痴呆少语。走路东倒西歪，或自言自语，饥饱不知，不给喝水吃饭，从不说饥渴?喂其水、饭虽吃至呕吐也不停止吞咽。四肢屈伸时不灵活，时而瞪目直视，二便有时不知，有时主动诉说要大小便，舌质红苔净，脉细数。证脉相参，诊为瘀血阻滞，邪蒙心包。故以开窍化浊，活血清热治之。当归9克，丹参30克，乳香、没药各6克，连翘9克，桑枝30克，至宝丹2丸(早、晚分服)。10天后痴呆稍有改善，有时能知饥饱，一月后，饥饱、口渴已完全知晓，连续治疗两月诸证全消。局方至宝丹是《和剂局方》中的一个方剂。主要用于治疗中暑、中风、温病之痰热内闭，神昏谵语，痰盛气粗，痉厥抽搐和小儿急惊。吴鞠通于原方稍事加减，主要用于“太阴温病……神昏谵语者”和“卒中寒湿，内夹秽浊……语乱者?”吴氏认为此方“荟萃各种灵异。皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。”活络效灵丹是张锡纯制定的一个方剂，用于气血凝滞，痰癖癥瘕，心腹疼痛，腿痛臂痛，内外溃疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。本病肢体不灵活，神识呆钝，舌红无苔，脉细数，正瘀血阻滞经脉，痰热秽浊扰于心神所致，故以活络效灵丹、至宝丹而获愈。