中医临证经验与方法-k8凯发旗舰

1．辨证分析时应注意的几个问题若遇见自述症状、面色、舌苔舌质、脉象都能统一起来，就比较容易诊断。若遇见症状、面色、舌苔舌质、脉象相反则很难措手，此时就需要结合病史去考虑。不过一般说来舌苔、舌质、面色、脉象常常反映的是本质的东西。例如：患者主诉疲乏无力，食欲不振，饥饿时胃脘疼痛，甚至有的说是胃下垂者，可是应用补中益气汤等都一直无效，这吋若能结合脸色、脉象常能查出真实情况，若面色呈忧郁状，脉弦滑，且腹有压痛，则是肝气郁结，痰实不化所致。对于症状叙述是实，而舌、面色、脉象表现虚象者，诊断的方法与上面所谈者基本相同。

2．对虚实寒热夹杂证的处理问题这也是比较难处理的问题。例如：胃脘剧烈疼痛，反复发作，食欲不振，舌苔黄，口苦，大便干等均是实热的表现，但应用攻下的方法疼痛不但小减，反而加重，这时必须结合面色、脉象，若脉弦紧者，是寒实证，而不是实热，此时应子温下法。有的叙述完全是虚寒址，而应用温补又无效，此时应多考虑实的一面。总之，辨证吋必须注意一般中的特殊和特殊中的一般，然后再进行处理。处理时一定要结合面色、舌、脉、症状的整个情况，决不可一听症状就下结论。

3．一定要亲自检查，不可一听主诉即下结论例如：有的主诉胃脘疼痛，饥饿时加重等脾胃虚寒者，但应用健脾温中的药物又不见效，此时医者必须亲自检查，胃脘有没有压痛。若有压痛即为虚中夹实，应在温补中配合消导。这种情况若不亲自检查，常常误过良机。

4．要注意情况的不断变化经常遇见这样一种情况，胃脘疼痛经过用温中健脾的药物治疗后，症状很快缓解，但应用一个阶段后，效果越来越差，后来再用此类方剂不但无效反而加重，这是由于这种疾病是由很多原因形成。开始这一个原因占据主导地位，另一原因占次要地位，经过治疗一个阶段后，主要和次要的原因发生了本质的变化，这时若还应用原来的方法，必定要碰钉子，因此我们必须要根据不断变化了的情况进行处理。

二、胃脘痛的辨证论治

胃脘痛的治疗可以从剑突下、胃脘、胁下等三部分来叙述。

1．剑突下部中医书中一般称为正在心下。常见的有三种情况：

(1)剑突下腹痛，食后不适加重，有明显的压痛，口苦口千，舌苔白或黄腻，脉滑等痰热阻滞者，化痰散结，小陷胸汤加味：瓜蒌30克，半夏9克，黄连9克(无黄连改用黄芩9克)，枳实9克．

(2)剑突下胀痛，时而胸痛，心悸，舌苔薄白，脉弦涩或兼结象等脾阳虚，痰湿不化者．温通阳气，化痰散结，枳实薤白桂枝汤加减：枳实9克，薤白9克，桂枝9克，半夏9克，白芍9克，陈皮9克，瓜蒌15克。

(3)剑突下疼痛，胸胁下半部亦胀痛。口不干，手指冷，舌苔薄白，脉弦紧等心脾虚寒者，温中散寒，枳实理中汤：枳实9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克，附子9克，肉桂9克。

食后胀痛加重，有压痛等寒实结滞者，加大黄4．5克，厚朴9克。

2．胃脘部疼痛常见的有脾胃虚寒，瘀血阻滞，胃阴不足．寒邪直中，寒滞不化，食滞不化，痰食阻滞，肝胃不和等几种情况。

(1)寒邪直中：多见于急性腹痛。天气寒冷，又吃冷食，突然剛烈腹痛，拒按，手足冷，脉沉迟或弦紧等寒邪人中，饮食停滞者，温中攻下，用中成药“一把抓”，一次1袋。或用大黄附子细辛汤加味：大黄3克，细辛3克，附子9克，干姜9克，川椒9克。并配合灸中脘、神阙，针足三里、中脘、梁门，不效配刺十二井穴。

夏季饮食不当，内受寒湿，突然剧烈疼痛，呕吐泄泻，舌苔白。脉弦紧或沉伏等寒暑之证者。温中化暑。射雄丸，一次1包，或紫金锭，一次2块，研化服。曲泽、委中放血，或十宣放血。

吃冷食或着凉后，突然胃脘及脐腹部剧烈疼痛，腹泻或不泄泻，喜按，脉弦紧或沉迟。脾胃虚寒者，温中散寒。附子理中汤：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9克；不泄泻，而有暖气或轻微呕吐者，丁蔻理中汤。

(2)脾胃虚寒：多见于慢性的胃脘疼痛。

这类证候总的特点是慢性持久发作性的胃脘疼痛，秋冬天气变冷后发作较频繁，遇冷或吃冷食后疼痛发作，其中常见的有三种情况：

①胃脘冷痛，痞满，手足冷，脉沉迟或弦紧等脾胃虚寒肴，温中健脾，附桂理中汤：附子9克，肉桂9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克；嗳气，胃脘满胀较重首，加丁香9克，砂仁9克，木香9克，陈皮9克；有烧心．泛酸等嘈杂证者，加吴萸9克，川椒9克。

②胃脘疼痛，饥饿时发作，少吃东西后好转，吃冷食后往往疼痛加重，肩背沉重，下肢偶有轻度浮肿或无浮肿，手心热而肢冷，舌苔白或薄黄，脉弦涩不调或右脉弦左脉沉，右尺大于左等脾胃虚寒，而木邪乘土者，健脾温中而抑木，黄芪建中汤加味：黄芪15克，白芍15克，桂枝9克，生姜3片，大枣7个。当归9克。

若夜间疼痛经常发作者，加丹参15克，灵脂9克，蒲黄9克；兼胀满者，加檀香9克，砂仁9克；胃脘满胀，有轻微压痛，大便干者，加瓜蒌30克。

③胃脘冷痛，反复发作，饥饿或劳累或思考问题过久疼痛往往发作，疲乏无力，心悸，气短，怯冷，夜间五心烦热，手足时冷，口干，面色萎黄，脉沉细弦等脾胃虚寒，气血俱虚者，益气养血，健脾温中，十四味建中汤：黄芪15克，党参9克，白术9克，茯苓9克，甘草9克，当归9克，白芍9克，川芎9克，生地9克，附子9克，半夏9克，麦冬9克，肉苁蓉15克，生姜3片，大枣3个。

(3)痰血阻滞：这类证候的主要特点是固定不变的疼痛，夜间疼痛，除其他证候中兼有瘀血者外，以瘀血为主者，常见的有两种情况：

①夜间疼痛，无痞满及嘈杂感，舌苔白，脉沉涩或弦涩不调等瘀血兼寒者，活血散寒，少腹逐瘀汤：小茴香9克，干姜9克，元胡9克，灵脂9克，没药9克，川芎9克，蒲黄9克，当归9克，官桂9克，赤芍9克。

②夜间疼痛，脘痞，口干，舌质微红，脉弦等瘀血兼热者，丹参饮：丹参30克，檀香9克，砂仁9克。

(4)寒热结滞：本类证候的特点是腹胀痛，有明显压痛，舌苔白，脉弦紧或沉迟结等，常见的有两种情况：

①胃脘剧烈疼痛，拒按，食后疼痛加重，口不干，舌苔白或薄黄而润，脉弦紧等寒实结滞者，散寒温中导滞，大黄附子汤加味：大黄9克，附子3克，细辛3克，干姜3克，枳实3克，厚朴3克。

②胃脘疼痛较久，大便时干时稀，满胀拒按，手冷，舌苔．白，脉沉紧或沉等脾胃虚寒为本，寒实结滞为标者，健脾温中以培本，消导攻下以祛其实，附子理中汤合小承气汤：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9克，枳实9克，厚朴9克，大黄4．5克。

(5)痰饮阻滞：本类证候的特点是胃脘痞满，饮食后痞满疼痛加重，或呕吐痰涎。常见的有五种情况：

①胃脘疼痛，痞满，食欲不振，口淡乏味，疲乏无力，舌苔薄白，脉濡缓等脾虚为主者，健脾化痰，香砂六君子汤：木香9克，陈皮9克，砂仁9克，半夏．9克，茯苓9克，甘草9克，党参9克，白术9克。

若吐痰者，加苏子9克，莱菔子9克，杏仁9克。

②胃脘疼痛，反复呕吐，呕吐物为食物粘涎，面色呈黧黑状，或比较消瘦，大便秘结，舌苔白，脉弦大等气阴两虚，痰滞不化者，大半夏汤：半夏15克，人参9克，蜂蜜30一60克，生姜9克。

舌质红，手心热者加麦冬12克。

③胃脘胀痛，饮水后胀痛加重，小便少时痞满较重，小便多吋痞满较轻，舌苔白，脉弦滑等寒饮不化者，燥湿化饮，胃苓汤加减：苍术9克，白术9克，肉桂9克，泽泻9克，猪苓9克，茯苓9克，陈皮9克，厚朴9克，甘草6克。

④胃脘胀痛，食后腹痛加重，食欲不振，口粘不爽，舌苔白，脉弦滑等痰湿较盛者，燥湿化痰，乎胃散加味：苍术15克，厚朴9克，陈皮9克，焦三仙各9克，莱菔子9克。