中医临证经验与方法-k8凯发旗舰

在我进入疑难病辨证论治规律性的实质性研究时，发现疑难病的大量症状改变与季节性的变化有关。例如：感冒病，有的患者一到冬季即反复感冒，至夏季则诸证全然不作；而另有一部分患者则与此截然相反，每到夏季即反复感冒，一到冬季则全然不作。咳嗽病，有的患者一到冬季即不断地咳嗽，虽治难愈，但在夏季则全然不作；而另一部分患者则与此相反，患者一到夏季即反复咳嗽，一到冬季则不治亦愈。哮喘病，有的患者一到冬季则哮喘发作，虽治难效，而到夏季则不治自愈；但有的患者与此恰恰相反，一到夏季则哮喘大作，虽治难效，而一到冬季则不治亦愈。胃痛病，有的患者一到冬季则必然反复疼痛，而一到夏季则不治亦愈；另一部分患者则与此相反，每到夏季则疼痛必发，冬季自愈。如此等等，不胜枚举。

这些症状的出现有没有一个共同的规律性呢?可不可以应用这一规律性去认识疾病的病机，并应用这一规律性去辨证论治呢?

当我读至《素问·阴阳应象大论》中的一段按照阴阳法则辨证论治的论述时，始而稍有所悟，它说，“能冬不能夏”是由于“阳盛”，“能夏不能冬”是由于“阴盛”。但是怎么应用于临床仍甚渺渺。及至详读王冰所注“阳胜故能冬，热甚故不能夏。”“阴胜故能夏，寒甚故不能冬。”始知辨体质的阳胜、阴胜时，凡能耐受冬季之气候者为阳盛体质的人，治疗时应很好地考虑阳胜，予以清热泻火；而凡能耐受夏季气候者为阴胜体质的人，治疗时应多考虑阴胜，予以温阳散寒。但是从临床上看，真正阳胜、阴胜者少，所以很难指导临床实践。及至读到张介宾《类经》所注，始而大有所悟。他说：“阴竭者，得冬之助犹可支持，遇夏之热，不能耐受矣。”“阳衰者，喜暖恶寒，故耐夏而不能冬也。”言疑难之病，若阴虚者则夏甚冬止，阳虚者则夏止冬剧。验之临床其效果然大增。

例如：郭姓患者，女，32岁。十几年来，喘咳不止。医诊支气管哮喘。先用西药治疗数年而发作更甚，后又用中药补肾纳气、宣肺定喘、补气定喘治疗数年，证亦不减。细询其咳喘夏季必发，冬季自愈，夜间口干，舌苔白，脉濡弱。予养阴润肺之加减麦门冬汤10剂症解，50剂愈。某医不解其故。问日：何如是之显效也?答日：能冬不能夏者，阴虚也。阴虚之证反久用补气、温肾、化饮、宣肺以耗津劫液岂能得愈，今以养阴而愈者乃辨证无误也。又如：一徐姓患者，女，54岁。崩血大下已一月矣，虽采用输血，予止血药均不愈。询之，血色素已下降至3克。察其面色萎黄乏神，舌质淡，脉虚大弦紧数。再询其素有何疾?日：冬季则怯寒畏冷，四肢不温，夏季则手足俱热难于忍耐。因云：冬季怯寒者，阳虚也；夏季畏热者，阴虚也。前用诸方之所以不效，或凉而伤气，或温而伤血，故不愈也。因拟十四味建中汤加鹿角胶以大补气血阴阳，后果愈。

凡治病必察其下

自从《素问·五脏别论》论及“凡治病必察其下”之后，后人莫不把二便情况的治疗看作是至关重要的问题，称“此治病之四要也。下言二阴，二阴者，肾之窍，胃之关也。《脉要精微论》日：仓廪不藏者，是门户不要也，得守者生，失守者死，故二便为胃气之关锁。”(《类经》)所以仲景在《伤寒论》中，除对阳明腑实便秘采用泻下法，太阳腑证采用利尿法治疗外，又在膀胱蓄血、少阴危证中采用了利水、通下的方法进行治疗，及至金元四家之一的张子和更列下法为治病之大法，称：“《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补者存焉。”明·张景岳认识到二便的重要性，更在《十问篇》中专门提出问二便进行论述，称：“二便为一身之门户，无论内伤外感皆当察此，以辨其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道，而其利与不利，热与不热，可察气化之强弱。凡患伤寒而小水利者，以太阳之气未剧即吉兆也。后阴开大肠之门，而其通与不通，结与不结，可察阳明之实虚。凡大便热结而腹中坚满者，方属有余，通之可也，若新近得解而不甚于结，或旬日不解而全无胀意者，便非阳明实邪。观仲景日大便先鞕后溏者，不可攻，可见后溏者虽有先鞕已非真热，矧夫纯溏而连日得厚者又可知也。若非真有坚燥痞满等证，则原非实邪，其不可攻也明矣。”“凡小便人但见其黄便谓是火，而不知人逢劳倦小水即黄，焦思多虑小水亦黄，泻利不期小水亦黄，酒色伤阴小水亦黄。使非有或淋、或痛，热证相兼，不可因黄便谓之火。余见逼枯汁而毙人者多矣。经日：中气不足，溲便为之变。义可知也。若小水清利者，知里邪之未甚，而病亦不在气分，以津液由于气化，气病则小水不利也，小水渐利则气化可知，最为吉兆。”“大便通水谷之海，肠胃之门户也。小便通血气之海，冲任水道之门户也。二便皆主于肾，本为元气之关，必真见实邪，方可议通议下，否则最宜详慎。不可误攻，使非真实而妄逐之，导去元气，则邪之在表者反乘虚而深陷，病因内困者，必再泄而愈亏，所以凡病不足慎勿强通；最喜者，小便得气而自化；大便弥固者，弥良营卫既调，自将通达，即大肠秘结旬余何虑之有?若滑泄不守，乃非虚弱者所宜，当首先为之防也。”清·吴鞠通著《温病条辨》仅只论利下固涩二便者即数十条之多，亦可见诸病均应重视二便也。

必先去其血脉而后调之

在60年代初的一些门诊患者中，经常有些所谓虚不受补的患者，其中间亦有用补而获愈者，何以故?细究其治疗过程，皆因治有先后不同耳。先后何有不同?曾予活血逐瘀之法治之。

因读《素问·三部九候论》日：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”言凡是虚者应补，实者应泻，若有瘀血在脉而为壅塞者，必先去其壅滞之瘀血，而后再予调虚实方可也。仲景之治虚劳“虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤”者，不先用补，而先用活血逐瘀者，即先去其血脉之壅滞，无问其病之意也。

再察虚不受补之患者，以虚证之表现详述者多而又多，故医者多认为虚而又虚，治以补而再补，然因壅塞之血脉因补而愈壅，病证非但不减而反更剧，故成虚不受补之顽疾。《医林改错》一书，这病主张是瘀血，那病也主张是瘀血，看之颇多偏见之词，而医者多用其方而取效者，亦在于先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期也。

独说

近世之言中医诊断者恒以非四诊结合不能言病的话论说之，粗看其言甚是有理，细研其论则甚感泛泛而不能用。试问编著该书者，哪一个著名医家诊病是看而又看，问而又问，闻而又闻，切而又切才下断语?才列处方?试问哪一个名老中医半天看三四十人次而有时间去左看右看，左问右问，左闻右闻，左切右切?不能也，不可也，不是也。

余自幼愚陋，且喜读书，又喜学而即用，初学小试，半天只看一人而尚难下定断语，更谈不上处方用药了。再观名老中医诊病之法，均不如是也，询之患者，服药效否?皆日：甚效。何以故?医者日：善于抓特点也。

及读《素问·三部九候论》：“帝日：何以知病之所在?岐伯日：察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”始稍有悟。及读《景岳全书》独论篇才真悟其理——诊病之道在于取独字，在于抓特点也。