中医临证经验与方法-k8凯发旗舰

5个月前，突然发现浮肿。某院诊为急性肾小球肾炎。住院治疗2个多月，浮肿不但不减，反见加重。2个多月以前，又突然发现持续的高热不退，咳喘不得平卧，大腹水肿，尿闭，经过反复检查，确诊为肺炎、肺源性心脏病、心力衰竭、慢性肾小球肾炎急性发作，急性肾功能衰竭。先用西药治疗1个多月不见改善，继又配合中药补气养血，活血利水，清热解毒20余日，病情更加严重。细审其证见高度浮肿，两眼因浮肿而不能露睛，腹大如鼓，滴尿全无，高热(40．1℃)，烦躁不安，频频恶心呕吐，呼吸极度困难，口唇、面颊、手指均紫黯，舌质淡黯，舌苔黄白，脉浮紧数促涩。综合脉证，思之：仲景《金匮要略》云：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。”又云：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴……此为风水。”今本证脉浮是脉出，还是脉浮，是表证，还是死证，尤当鉴别。又思：脉出者乃浮大无根，而此脉见浮紧，浮紧相兼者为表证也。表证者当解表散寒。前用诸药予补气养血者，意其脉出故以补益之药耳，显系有误，此邪实正虚之不明耳。浮紧而数者，紧为寒，数为热，是寒也，热也，仲景《伤寒论》有解云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”言其主要为表寒闭郁耳。促脉者何?是热?还是寒?仲景《伤寒论》云：“脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”言其阳虚；而白虎加人参汤之脉促则言其热也，今促与涩兼见者当为阳虚之极，非热极也。舌苔黄者，里热也。脉证相参，综而论之，乃心肾阳虚，水饮积留心下，表里合邪，郁而化热所致。治宜温阳散寒，通利气机。处方：麻黄6克，附子6克，细辛3克，桂枝10克，生姜3片，大枣7个，甘草6克，防己10克，茅根30克，大腹皮10克。

服药1剂，咳喘、发热均减，体温39℃；继服2剂，呼吸困难明显好转，恶心呕吐消失，尿量增多，体温38·1℃；又服7剂，浮肿全消，体温37．1℃。除尿常规尿蛋白 ，红细胞5—10个外，尿素氮、二氧化碳结合力均恢复正常。

3.阳虚阴凝，饮留心下，表里合邪，反以苦寒攻下，病势更甚

张××，女，67岁。

糖尿病15年，经西、中药物治疗曾一度好转，但近6年来，不但不再好转，且在尿中出现了大量蛋白尿。2个多月前，又突然出现头晕头胀，心烦心悸，恶心呕吐，食纳甚差，某医始作急性胃炎论治，不效，又改请中医以柴平汤2剂，诸证均减，停药10天后，诸证又剧，再作柴平汤4剂，不效。乃住某院进行治疗。住院10天后，血压、血糖、尿糖等明显好转，饮食亦稍增加。但至14天时，突然感到咳喘气短不能平卧，发热，微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大剂量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天，诸证不但不减，反而更加严重，且出现浮肿尿少，腹水，恶心呕吐。再经详细检查确诊为糖尿病、糖尿病性酸中毒、高血压病、糖尿病性肾病、急性肾功能衰竭、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医除继续采用西药抢救外，并配合清热解毒，大黄灌肠等中药治疗5天，因其病情日渐加重，在家属的反复要求下，再求中医会诊。察其高热(39．5℃)咳喘，不得平卧，浮肿尿少，腹大如鼓，频频恶心呕吐，口唇紫黯，面色萎黄而肿，口苦口干，欲饮不能饮，指趾厥冷，心烦失眠，舌苔黄白而腻，脉浮紧促数。综合脉证思之：此病乃素有气阴大衰，痰湿阻滞，今复外感风寒，阳虚阴凝之证耳。攻之，泻之均所不宜；补之，散之均有所难。又思小剂量祛邪多不伤正，小剂量扶正多不留邪。故先以小剂桂枝去芍加麻辛附子汤治之。处方：附子1克，桂枝1克，甘草1克，生姜1片，大枣3枚，麻黄1克，细辛0．5克，生石膏2克，防己1克。

服药1剂，喘咳稍减，腹胀稍轻；继服1剂，喘咳大减，稍能平卧，尿量增多，恶心呕吐基本消失，体温降至38℃；又服3剂，体温降至37．5℃，咳喘大部消失，水肿腹水几近消退。某医云：如此之重疾，竞用如此之小药，岂能济事，应以上药10倍量予之。服药2剂，病情骤剧，浮肿尿少，腹胀咳喘，恶心欲吐俱见。某医又云：此用附、桂、麻黄、细辛之误也，尿毒症岂敢用附、桂!宜大剂大黄灌肠治之。2天后，病情更剧，腹大浮肿，发热咳喘，恶心呕吐，心烦失眠。再邀余诊视。察其除上述诸证外，并见指趾微厥，舌质淡黯，苔黄白，脉浮紧数促。因思其证仍为表里合邪，外寒内饮，心肾阳虚，水饮射肺，郁而化热为主。再拟温阳散寒，通彻表里，通利气机为法。处方：附子1．5克，桂枝3克，生姜3片，甘草3克，大枣5个，细辛1克，麻黄1．5克，生石膏5克，防己3克，腹皮3克。

服药2剂，诸证又减；继服6剂，诸证消失。尿素氮、二氧化碳结合力等亦恢复正常。

某医问：大黄为治疗尿毒症之药，何本症用之反剧?答曰：微阳之躯岂能胜重剂之苦寒，不可也，不可也。

4．邪人膜原，三焦俱病，斡旋不能，升降不利，反用寒凉，败胃闭邪，病势更甚

张××，男，2岁。

高热(39．9℃)不退，尿少尿频，恶心呕吐1个月。医诊左肾发育不全，右肾囊肿，肾盂肾炎、急性肾功能衰竭。予西药治疗20天后，又配合中药补气养血、活血利尿、清热解毒治疗10天，不但不效，反而加重。细审其证，除发热，尿少尿频，恶心呕吐外，并见其腹满胀痛，按之更甚，舌质淡黯，舌苔黄白，面色青黑，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：腹满胀痛，按之尤甚者，有积也；面色青黑者，肝肾湿热也；脉弦者，少阳或膜原之有邪也；紧脉者，寒也，积也。因忆吴又可《温疫论》云：“温疫初起，先憎寒而后发热，嗣后但热而不憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，其时邪在伏膂之前，肠胃之后，虽有头痛身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类，强发其汗，此邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚，宜达原饮主之。”“按槟榔能消磨，除伏邪，为疏利之药……厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪蟠踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原，是以名为达原散也。”吴氏所论虽非肾盂肾炎、急性肾功能衰竭，而其理则一也。综合脉证，正合吴又可达原散证也。乃拟宣透膜原法。处方：厚朴3克，草果3克，槟榔3克，黄芩3克，知母3克，苏叶3克，神曲3克，柴胡6克，菖蒲4克。

服药2剂，发热、恶心呕吐等症稍减；继服4剂，体温正常，恶心呕吐消失；再服10剂，尿素氮、二氧化碳结合力，肌酐均恢复正常。

某医云：何用大剂抗生素与中药清热解毒剂而证不减?答曰：病邪在膜原耳。病既在膜原，又挟湿邪，岂寒凉冰伏所能治，此正犯湿热之禁忌法耳。可在治湿温法中求之。

慢性肾功能衰竭

1．固执经验，胶于病名，不知随证，不知辨证，延误病期

孙××，女，63岁。