中医临证经验与方法-k8凯发旗舰

周××，男，40岁。两年多以前，在感冒之后发现咳嗽，经用西药治疗半年多不效，于是改用中成药进行治疗，治疗近8个月，仍然时好时坏，医生多次劝他休息，但因讲课任务太重，一直不能休息。最近七八个月来，常因咳嗽影响讲课，有时一开始讲课即连续咳嗽二三十声，停止后，再讲课十几分钟，又连续咳嗽十几声，平均每节课少则咳嗽两次，多则四五次。为此不得已，又连续服药近60剂，但至今仍然不见改善。询其咳嗽之状，云：干咳少痰，常常咳嗽二三十声才能停止，它无所若。察其舌苔薄白，脉濡缓。再察前医所处之方，有以养阴润肺者，有以化痰止咳者。有寒者，有热者，然效均不著。因思《景岳全书·咳嗽》云：“外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者，此必其人气体柔弱，而医家望之已有成心，故见其发热遂认为火，见其咳嗽遂认为劳，不明表里率用滋阴降火等剂，不知寒邪既已在表凉药不宜妄投，若外既有寒而内又得寒，则表里合邪，必致邪留不解，延绵日甚……但以金水六君煎不数剂而可愈矣。”又说：“治肺肾虚寒水泛为痰或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳呕恶多痰喘急等证神效。”此证虽无呕恶多痰喘急之苦，然其久咳已及于肾，故宗之。处方：半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，熟地10克，当归10克。

服药4剂咳嗽大减，继服20剂，愈。

2．虚实并见，寒热并存，不判比例，难用药铒

尝治患者郝××，男，37岁。5年前，感冒以后即经常咳嗽，经中、西药治疗一直没有明显效果。3年前，因工作比较劳累，日渐感到气短乏力，某院检查治疗后，确诊为慢性支气管炎，肺气肿，纤维空洞性肺结核，肺源性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，心肌劳损。住院治疗一年多，不见改善而出院。出院后，又请中医治疗一年多，亦未发现明显效果。审其除咳嗽微喘，气短乏力，心悸心烦外，并见其消瘦乏神，面色．青紫，口唇、舌均发绀，浮肿，手、臂、腿、足亦紫暗浮肿，手指呈杵状，指、趾厥冷，舌苔黄白厚腻，脉虚大弦数。按其胃脘硬满不适，深按则气短难于忍耐。思之再三，难于措手。不得已，乃求教于前医所处之方及其服药后之疗效得失，患者乃举其要者40余尽陈之，云：射干麻黄、小青龙加减方药后不但咳喘不减，反见口干舌燥，心悸烦乱；定喘、苏子降气大都半剂有效，再药则诸证加剧；生脉散加味大都前一剂有效，再剂腹满气短则加；人参蛤蚧、金匮肾气药后诸证不减。亦不增加，如此等等。再思历代医学大家医案，难治之疾尤重脉象。因云：脉大者，虚也，病进也；虚大者，气血俱虚也，气阴俱虚也；弦者，肝胆也，伏饮也，寒也；数者，热也，无发热而脉数者亦阳虚也。脉证相参，乃阴阳俱虚，寒饮内伏。久郁化热，肝邪凌肺，五脏俱病之候也。此病补之难功，泻之难效，非重视补泻之比例难效。因处黄芪鳖甲散加减为剂。处方：黄芪15克，地骨皮10克，紫菀10克，人参10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草10克。

服药6剂，咳喘气短，浮肿尿少，神疲乏力俱减，食纳大增，全身紫暗之色亦稍变浅，患者因感到此方有效，求某医抄方再与7剂服之。医云：人参补力太大，喘证不可服，应予党参；肉桂大辛大热，舌苔黄厚有热者不可服，应去之。乃将上方去人参、肉桂，加党参服之。药进7剂，诸证加剧，再邀余诊。处方仍宗原方6剂服之。药进40剂，诸证消退七八，再以原方继服2月，果安。

3.心下痞坚，喘满支饮，不消其痞，但治其喘，喘证

曾治患者贺××，男，45岁。10年前，感冒后一直咳喘不止，近4年来，咳喘日渐加重。为此，不得不住院治疗近一年多，诊为慢性支气管炎合并感染、支气管扩张，肺气肿、肺心病、心肌劳损、慢性胃炎、十二指肠炎、胆石症。好转出院。出院后，诸证又见加重，虽予中、西药近一年亦不见效。审之，除咳喘短气难于接续外，并见其全身均呈紫暗色，消瘦浮肿，心下痞满胀痛，饮食难入，稍进饮食则非但痞满胀痛更甚，亦且心悸气短更加严重，指趾厥冷而手心反热，舌苔黄白厚腻，脉沉紧数。综合脉证，思之：气血大衰，痰饮内伏，寒热并见。宜处予黄芪鳖甲散加减方(同前)。

药后诸证非但不减，反见加剧。又思仲景《金匮要略》曾云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者，即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。，’木防己汤者乃化中焦痞坚之方也，若喘满而痞坚较剧者当治痞而消喘，此前方不效者乃治上焦而未治中焦之故也。处方：防己10克，生石膏15克，肉桂10克，人参10克，半夏10克，陈皮10克，紫菀10克，葶苈子4克，茯苓6克，芒硝3克。

服药2剂，诸证稍减，继服20剂，喘而气短消失七八，食纳大增，痞坚稍减五六，继服50剂，诸证全失。

4．痰阻中焦，反治上焦，痰所不符，焉能取效

张××，男，55岁。感冒之后8个多月来，经常咳嗽，痰难咯出，有时连续咳嗽十几声才能停止。为此曾连续两次住院检查治疗。除西药外，仅只中药即服80多剂，但始终效果不显著。审视其证，除咳嗽痰多难于咯出外，并见心下痞坚不适，舌苔黄白，脉沉弦紧而数。检视诸方，多为宣肺化痰之品，有泻白者，有止嗽者，有金沸草者，有麻杏石甘者，种种不一。因思仲景《金匮要略》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，木防己汤主之。”尤在泾《金匮要略心典》云：“不特碍其肺，抑且滞其胃矣，非木防己、桂枝，一苦一辛，行水气，散结气不得解。”中焦乃三焦之轮轴，中焦不得斡旋，则肺气不降，肾气不升，咳嗽不愈。前方之所以不效者乃未治中焦之疾耳。因拟木防己汤加味。处方：防己10克，桂枝10克，生石膏15克，人参10克，半夏10克，陈皮10克，紫菀10克，茯苓10克。

服药3剂，咳嗽大减，继服6剂，诸证消失，愈。

5．痰热阻肺，不佐温阳，阴霾难散

尤××，女，35岁。

咳嗽数年，近两个多月来加重。医始以西药治之不效，后又以中药止咳化痰，化饮止咳、清化痰热之剂仍不效。审其咳嗽阵阵而作，痰难咯出，且咽喉有阻塞感，舌苔黄白而腻，脉滑而数。因思滑数之脉者痰热阻肺也。治宜化痰清热。处方：制南星10克，半夏10克，橘红10克，杏仁10克，川贝母10克，瓜蒌15克，黄芩10克，枳壳10克。

服药3剂，寸效不见。因思热者寒之乃千古不移之真理，然其不效者何也?久用抗生素亦不效，又何也?又思痰饮者阴物也，阴物者非阳光不能散，正如仲景《金匮要略》所云：“病痰饮者，当以温药和之。”前之用化痰不愈者，乃未佐用温散之味所致也。因拟上方加干姜1克。

服药2剂，咳嗽顿止，继服2剂，咳嗽全失而愈。

6．心肾阳虚，水气内停，应予助阳，反助其火，其病难愈