中医临证经验与方法-k8凯发旗舰

自《内经》阐明“胃者，五脏六腑之海也”以后，历代医家都很重视脾胃在人体的重要性，金·李杲更著《脾胃论》以阐明之，称“则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病所由生也。”并称脏气之升降亦有赖于脾胃，所以强调脾胃一病则五脏六腑四肢九窍俱病，然其诸脏发病损及脾胃者又当如何?大多医家绝少论及。余从临床诸病观之，若诸病之引起脾胃异常，或纳呆，或呕吐，或泄泻者，大都为由轻转重，若脾胃之证日渐恢复者，则为由重转轻，此脾胃为五脏六腑之海含义之二也。

治有缓急

自《素问·至真要大论》提出“治有缓急”之后，张仲景又在《伤寒论》一书中明确地阐明了具体的治有缓急应用方法。称：一表里证俱在者，一般应先解表后治里，但若里证急者，又当先治里后解表，他说：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。”“太阳病先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”“本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆，若先下之，治不为逆。”二虚实证俱在者，若里实特急而危及生命者，当急攻其实邪，如仲景云：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”若实证为主虚证为次，当采用祛邪的缓中补虚法，仲景云：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄廑虫丸主之。”“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”若虚证为主，实证仅居次要地位。应补其正气，缓者可采用补中佐泻法。其后医家论述急缓者亦多，然总以正气的盛衰为根基。

方有大小

偶睹彭泽民先生之处方均用仲景原方原量之斤、两治病，后又见山西省中医研究所已故名老中医白清佐、王雅轩之处方用量，不但方方常至斤许，而且每味药物动辄至两，甚者半斤，观其疗效亦常显著。再察东垣先生之处方，药味虽多而用量甚少，而山西省中医研究所已故名老中医李翰卿、韩玉辉先生，非但每味药物量小，亦且药味极精，常以几钱至1两为一方，而其疗效极佳。何者正确?何者错误?难下定夺，亦难遵从。

细读《吴鞠通医案》言陈氏所列治法与吴鞠通同而效却异，乃因药量不同所致，颇受启发，再品《伤寒》、《金匮》诸文之味，才更明白，若邪大盛而正不虚者宜大药，若正虚邪微者宜小药。曾治患者刘姓，男，45岁。久患腹满感冒，诸医治疗数年不效，余亦处方20余次无功。思之正虚邪亦微，何能用大药，何不小药治之，处以苏叶1分、陈皮1分、甘草1分，3剂，竟得痊愈。患者云：诸药店、医院医、药人员，均讥笑此方处之甚愚，然余坚持服下，不意，三剂竞愈矣。其后，但见此证者，恒以此意处治，往往获效。

适事为故

在治病的时候，用不用毒药?怎么用?用多少?常常是临床工作者非常重视的问题。

有人说：毒药不但用，而且要大用特用。因为毒药不但能治病，而且能治大病，治沉疴，所以要想力挽沉疴者，非用毒药不可。然而由于毒药有毒，稍用不慎轻则致害，重则害命，所以应用起来有很多值得注意的地方。根据《内经》的意见，其应用时的注意点大致有五：一正治，即逆其病用毒药。《素问·至真要大论》说：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之，浴之，薄之，劫之，开之，发之。”二反治，即采用与症状相同的治法，这种治法的关键在于伏其所主，先其所因，《素问·至真要大论》说：“帝日：反治何谓?岐伯日：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”三药量与配伍，《素问·至真要大论》说：“有毒无毒所治为主，适大小为制也……君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”四程度，毒药治病只可见效即止，不可太过，《素问·五常政大论》说：“帝日：有毒无毒服有约乎?岐伯日：病有久新，方有大小，有毒无毒固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”五有故始用，《素问·六元正纪大论》说：“有故无殒，亦无殒也……大积大聚其可犯也，衰其大半而止，过者死。”总之，毒药要用必须注意有是证才能用是药，用是药必须恰当，正如《素问·至真要大论》所说：“观其事也”，“适事为故”。

调和法

《内经》治病，一者用毒药以攻邪，二者调和，并称调和之法为诸法之最神圣者。云：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。(《素问·生气通天论》)

《内经》谓所谓调和者乃调其气也，调其气者，调其气之阴阳也。《素问·至真要大论》日：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳，六者，或收，或散，或缓，或急，或燥，或润，或软，或坚，以所利而行之，调其气，使其平也……帝日：善。气调而得者何如?岐伯日：逆之，从之，逆而从之，从而逆之，疏令气调，则其道也……调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡，内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之，汗之下之，寒热温凉，衰之以属，随其攸利，谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命。”

有人问：朱老，何以您在《难病奇治》一书中强调调肝以治疑难之病?答日：《素问·六节藏象论》日：“凡十一脏取决于胆也。”李杲云：“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏取决于胆也。”肝者，与胆相表里也，所以肝胆气郁则诸脏随之而郁，因此疏其肝胆，调其肝胆之气的阴阳则诸脏之气随之调和而无疾，所以调肝胆以愈百病也。

气增而久，夭之由也