中医临证经验与方法-k8凯发旗舰

《金匮要略》云：“病若苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉·，当微咳喘，审如师言，其脉何类?师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘白差。先治新病，病当在后。”余读此文数十次不解其意，及至有的讲义将其放于附录之后，更少问津。曾治一例，患者郑××，男，55岁。慢性支气管炎，咳喘时作20多年，近二年多来咳喘日渐加重，全身浮肿，发绀，腹胀腹痛，气短。医诊为肺源性心脏病，前后住院三次，均因不见好转而出院，改用中西药治疗，亦常因服后心悸心烦，气短加剧而数更医求治。不得已，转来太原，视其证：咳喘气短，全身浮肿，面、唇、手指，甚至整个皮肤均显紫暗之色，舌质紫暗，舌苔白黄而腻，脉沉紧而数，手足冰冷，询前医之所用方剂，多为小青龙、射干麻黄、苏子降气、葶苈大枣泻肺汤加减。综其脉证，诊为心肾阳虚，水饮上泛，急予真武汤加减2剂，药后效果罔然，再察前医之药及其效果，大都使病情加重，不得已，重读《金匮》痰饮咳嗽篇，反复琢磨上述原文，始而有悟。再问患者，云：腹满逆气上冲，冲至胸咽其病则剧，食后亦剧，下肢浮肿，而根本不谈咳喘气短之证，余虽采用诱导暗示之语，诱其谈咳喘气短之苦，患者亦不谈及。综合脉证乃断曰：水饮结于中焦之故耳，宜宗先治新病，病当在后之意，以木防己汤：木防己10克，生石膏15克，桂枝6克，党参12克，茯苓6克。服药4剂，浮肿、腹满、气短等证均大减，患者云：数年服药无一剂有效者，此方虽药廉而效宏，真良剂也。继服10剂，浮肿消失，精神倍增，紫绀亦明显改善，前后服药26剂，症状消失80％左右后，暂停服药。

若水气心下坚大如盘者，但除其水而不理其气，亦难奏功。曾治患者，马××，男，15岁。浮肿尿少三个多月，某院先诊为急性肾炎，与西药及中药清热解毒，利水消肿药治疗，不效，转入某院。一周后，浮肿尿少更加严重，腹大如鼓，恶心呕吐，恶寒发热，咳喘难卧，唇鼻青紫。经检查，诊为肾病综合征，肺炎、心力衰竭。改用红霉素、青霉素、地塞米松，治疗一周仍然不效。邀请中医诊治，云：脾虚湿盛，给予健脾和胃，利水止吐之剂治之。一剂后，不但不效，反见高热寒战，体温升至40．2℃。乃又停止中药，改用单纯西药治疗。两日后，诸证不减，又改邀笔者会诊。查其证见恶寒发热，浮肿至甚，两眼睁开时仅有一线可见，视物模糊，腹大如鼓，唇青鼻扇，喘而短气，神疲懒言，头热耳冷，足厥口苦，舌质淡，舌苔黄，脉沉而紧。综其脉证，乃心肾阳虚，水饮上泛，凌犯心肺之重证，今复感寒?内外合邪，表里同病，正虚邪实，桂枝去芍加麻辛附子汤证也。仲景云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”故拟：麻黄9克，桂枝12克，炙甘草9克，附子12克，细辛6克，知母9克，防己15克，生姜4片，大枣7个。药进1剂，是夜咳喘、恶寒发热顿减，尿量增加，体温38．2℃，次日呕吐停止，食纳少进，精神倍增，尿蛋白亦由（ ）减至（ ），继进7剂，浮肿全消，喘咳、发热停止，纳食大增。再询其证，咽喉干痛，痰多不利，舌苔薄黄，脉滑数，证脉合参，诊为痰热阻肺，改予清热化痰，四逆散加味：柴胡9克，枳壳9克，白芍9克，桔梗9克，杏仁9克，牛蒡子9克，黄芩9克，蝉蜕9克，苏叶6克，薄荷6克，瓜蒌15克，甘草6克，连续服用14剂，患者突然头晕头痛，”如坐舟船，查血压180／140mmhg，停服激素，改加环磷酰胺，—周后血压恢复正常，但此时尿蛋白又增至 ，并见红细胞10—30个，白细胞100，颗粒管型2—3个，又改为激素配合中药治疗，半月后，尿常规：蛋白 ～ ，红细胞5-10个，白细胞30，但因库欣综合征日渐严重，不得已停用一切西药。改用中药：黄芪30克，白术9克，防己9克，瞿麦9克，茅根30克，益母草30克，服药20剂未见进退。再审其证，舌苔薄白，质淡，脉弦滑。乃云：肾阳式微，湿热蕴结，拟附子2克，肉桂2克，黄柏12克，知母12克，服药10剂，尿检正常，又服30剂而愈。