中医临证经验与方法-k8凯发旗舰

2．湿郁清阳，当用苦辛，反用呆滞，病故难解郑××，男，45岁。传染性肝炎3年，住院2年，诸证不减。审其诸证，惟见身重乏力，纳差食减，胃脘微痞，偶见胁下隐痛，他无所苦。再审诸医之方药，西药大多为保肝之品，中药或以茵陈辈，或以清热解毒剂，或以疏肝和胃方，然不是不效，就是诸证加重，且日感难于行动矣。察其苔、脉，舌苔薄白，脉见濡缓。因思此恐脾虚之证耳。因拟完带汤加减。处方：白术30克，山药30克，党参10克，白芍10克，车前子10克(布包)，苍术10克，甘草6克，陈皮10克，柴胡3克。服药6剂，其证不减。因忆《伤寒论》云“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”又唐容川曰：“已发汗，则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结。小便不利，水结则津不升，故渴。此与五苓散证同一意也。阳遏于内，不能回散，但能上冒，为头汗出。而通身阳气欲出不能，则往来寒热。此与小柴胡汤同一意也。此皆寒水之气，闭其胸膈腠理，而火不得外发，则返于心包，是以心烦。故用柴胡以透达膜腠，用姜、桂以散撤寒水，又用瓜蒌、黄芩以清心郁之火。夫散寒必先助其火，本证心烦，已是火郁于内，初服桂姜，反助其火，故仍见微烦。复与桂姜之性，已得升达，而火外发矣，是以汗出而愈。”询之患者确微有寒热往来，口渴之苦。予柴胡桂枝干姜汤4剂，果然诸证大减，继服4剂，诸证竟失，愈。

3．不审脉证，但予解毒，食滞不化，病反不解苏××，男，29岁。尿黄，目珠微黄，腹满纳呆2年多。医诊传染性肝炎。先以西药治疗1年不效，后以中药清热解毒，燥湿清热等1年亦不效。审其除尿色黄赤，目珠微黄，脘腹微满，纳呆乏力外，并见舌苔白腻，脉弦紧数。综合脉证，思之：弦紧数脉者，肝肖不和，食滞不化脉也。治宜疏肝和胃，消食导滞。处方：川芎10克，苍术15克，香附10克，栀子10克，神曲30克，焦楂30克，茯苓10克，半夏10克，陈皮10克，连翘10克，莱菔子15克，麦芽15克。

服药6剂，尿色转清，食纳增加。经查肝功、尿胆素等均正常。

患者云：何用越鞠保和丸收功如此之速也?答曰：药证合拍也。今食积不化而久不导其滞，故湿热壅郁而为黄疸，今积滞除，湿热化，故得愈也。

流行性乙型脑炎

1．阴盛格阳，反以攻热，阴盛热盛，其病不解

患者，苏××，女，50岁。流行性乙型脑炎，深度昏迷，持续高热不退7天。前医以大剂白虎汤加减、西药、物理降温，其证不减。审之，除深度昏迷，高热40．1℃外，并见舌质红绛，脉数。综合脉证思之：舌质红绛者乃热人营血也，治宜清营凉血；再察其舌苔微黄，知其气分亦热也，当宗叶天士之谓：入营犹可透热转气。乃与清瘟败毒饮加减为法：蜈蚣6条，全蝎6克，生地30克，白芍10克，丹皮10克，丹参10克，元参30克，生石膏60克，知母10克，银花15克，连翘15克。服药3剂，体温降至37．5℃，神志转清。但服至第4剂时，体温又升至40．3℃，神志再度昏迷，再服上方2剂，诸证更甚。再邀予诊。审其除神昏、身热外，并见其腹软而大便失禁，且臭味不明显，指趾厥冷，面虽赤而舌苔薄白，舌质淡嫩。因思仲景《伤寒论》有云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，通脉四逆汤主之。”又思尤在泾《伤寒贯珠集》云：“下利消谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也，身热不恶寒，面色赤者，格阳于外也。真阳之气，被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，实非热也。”本病之证很似此证，然医家多认为伤寒伤阳，温病伤阴。乙脑者，暑温证也，暑温医家只言其有伤阴之说，而无伤阳之论，岂敢逆天下诸医之说而予大辛大热之剂乎!不得已，勉以生脉散加味一剂试之。其证不减。再思仲景有言随证治之，前人有是证用是药之说，且本证阴盛格阳之象甚著。乃再与诸医相议：成无己《注解伤寒论》云：“下利消谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热，此阴盛于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散寒通阳。”此前用寒药伐阳气助格拒，非其治也，若再予寒凉则恐生命不久也，治宜急予破阴通阳，若稍迟疑恐不治。众医云：可。乃予通脉四逆汤：附子10克，于姜10克，炙甘草10克。服药1剂，神志即清，体温亦降37．2℃，大便亦转正常。后果愈。诸医云：有是证，用是药，真乃卓见，尤应记之。

2．腑实不除，但予清热，病在中焦，反治上焦，南辕北辙，怎能得愈

贺××，男，24岁。6天前，突然高热头痛不止。急诊人院。住院3个小时后即神志昏迷不清。急予清热解毒，清气凉营，清心开窍，清瘟败毒饮加减、安宫牛黄丸，西药、物理降温治之，至今一直不效。邀余治之。察其除深度昏迷外，并见其头、身均置冰袋，按其头身均冰冷如尸，脉沉微欲绝，看其古质红，苔黄厚干燥，腹微见膨隆，按其胃脘硬满。询其二便，家属答云：已7日未见矣。思之：此莫不是体厥之证?吴又可《温疫论》云：“温疫得里证，神色不败，言动自如，别无怪证，忽然六脉如丝，沉细不应指，似有如无，或两手俱无，或两手先伏，察其人不应有此脉，有此脉者，皆缘应下失下，内结壅闭，营气逆于内，不能达于四末，此脉厥也。亦有过用黄连、石膏诸苦寒药，强遏其热，致邪愈结，脉愈不通……宜承气汤缓下之，六脉自复。”“阳证阴脉身冷如冰，为体厥……口燥舌干．胎刺如锋，不时太息，咽喉肿痛，心腹胀满，按之痛甚，渴思冰水，日晡益甚，小便赤涩，得涓滴则痛甚，此下证悉具，但通身肌表如冰，指甲青黑，六脉如丝，寻之则有，稍按则无……以脉相参，表里互较，此阳证之最甚者，下证悉具，但嫌下之晚耳。盖因内热之极，气道壅闭，热汲反兼水化，《内经》之亢害证也，乃至脉微欲绝，此脉厥也。阳郁则四肢蹶逆，若素禀肥盛，尤易壅闭，今亢阳已极。以至通身冰冷，此体厥也；六脉如无者，群龙无首之象，证亦危矣，投大承气汤。”此证虽不如吴氏言谈之典型，然从其舌、腹可辨，且仲景《伤寒论》有云：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”乃与大承气汤。处方：厚朴15克、枳实15克、大黄10克、芒硝10克(冲)。处方刚毕，医云：朱老何不用安宫牛黄丸”答曰：安宫牛黄丸乃治上焦之药，此病明系中焦腑实之证，故不与也?医又云：神志昏迷乃心君之病，安宫牛黄丸乃治心开窍之圣品，何不用之?答曰：神昏有在阳明和心包之分，非仅心包之疾能神昏也，此证病在阳明，不在心包，故不用安宫牛黄治心包，此正如《内经》适其至所意也。又问：清瘟败毒饮加减为方余屡用屡效，何此证反不效也?答曰：此正吴氏所谈之应下失下，但予冰伏之故也。鼻饲1剂，次日果然神清厥回，后果愈。

流行性腮腺炎

1．外感复加，不知疏散，但予解毒，其病难解

岳××，男，6岁。7天前，突然两腮发现肿痛，医予抗生素治之，3天后，不但肿痛之状不减，反见身热达38．8℃。乃邀某医以中药清热解毒之品，板蓝根、元参、银花、连翘，外敷紫金锭治之，4天后，诸证不减。乃邀余前往诊治。医云：所直用诸药均老师所讲治疗腮腺炎方药。然何用之不效也?答曰：病发之始不见发热，三天之后始见发热，此必有新的病因加入也。新的病因为何?在小儿来讲，非外感，即食积察其证不见腹胀满痛之苦，仅见头痛，时有喷嚏之疾，且咏浮数，乃外感之邪所致也。宜上方酌加辛凉解表疏散可也。加蝉蜕、薄荷、荆芥各9克。服药】剂，果然热退证减，后即愈